点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨保留齿状线加皮桥重建闭合切口治疗环状混合痔的可行性及疗效。方法 治疗组选用保留齿状线加皮桥重建闭合切口32例，与对照组采用传统外剥内扎治疗34例在术后疼痛、水肿、出血、痔残留等并发症及住院时间、愈合时间等方面进行比较。结果 治疗组在术后疼痛、水肿、出血、痔残留等及住院时间、愈合时间等方面均优于对照组。结论 保留齿状线加皮桥重建闭合切口治疗环状混合痔安全、有效、可行。
Clinical observation on preserving dental line plus rebuilding skin-bridge and suturing wound for treating circular mixed hemorrhoids
WU Han-quan,LIN Ai-zhen,SHANG Jin-xiu,et al.
Hospital Affiliated to Hubei University of TCM,Wuhan 430061,China
【Abstract】 Objective To study the feasibility and curative effect of the procedure of preserving dental line plus rebuilding skin-bridge on circular mixed hemorrhoids.Methods 32 cases of treatment group applying the procedure of preserving dental line plus rebuilding skin-bridge were compared with 34 cases of controlled group applying the procedure of traditional external dissection and internal ligation on in-patient time,healing time and complications such as bleeding,anal swelling and pain,etc after operation.Results Clinical observation showed that the treatment group has such more advantages as slight pain,less swelling,fast healing,less complication,etc.Conclusion The procedure of preserving dental line plus rebuilding skin-bridge on circular mixed hemouuhoids is safe,effective and feasible.
【Key words】 hemorrhoids;dental line;operation;clinical observation
环状混合痔是以肛门肿物呈环状脱出难以还纳、疼痛、点滴或喷射状出血为主要表现的一种常见外科疾病［1］。近年来，笔者采用保留齿状线加皮桥重建闭合切口治疗环状混合痔32例，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 治疗组32例，男15例，女17例；年龄28～70岁；病程5～35年。对照组34例，男16例，女18例；年龄26～70岁；病程4～34年。两组患者一般资料无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术方法 常规术前肠道准备，采用骶管或硬膜外麻醉，取截石位或折刀位，常规消毒铺巾。
1.2.2 术前准备 治疗组：(1)暴露内痔，选择明显隆起的痔核，至齿状线上约0.5cm用大号弯血管钳45°斜向上钳夹并切除远端痔核组织，近端用3-0肠线绕钳连续缝合，边退钳，边两端同时收紧分别打结。同法处理其他内痔核，选种3～4个手术区域，相邻切口之间保持完整黏膜桥连接。注意选择钳夹的范围，保证连续缝合无张力，减少对直肠周径的影响。(2)暴露肛管齿状线以下部位，分段选择肥大的外痔部分，在齿状线下约0.3cm至肛缘皮肤皱褶区域，沿肛管纵轴方向放射状V形切除，手术区域≤3个，并保持相邻切口之间1.0cm以上的肛管皮肤桥。(3)重建肛管皮桥连接，对肛管皮桥连接明显隆起部分行水平方向横行切除，清除切口两端皮下组织使之平整。先水平方向1号丝线间断缝合两断端，重建皮桥连接。再纵轴方向间断缝合V形切口，闭合创面。对照组：行环状混合痔分段外剥内扎切除术，V形切口，外痔部分剥离或钝性分离至齿状线上约0.5cm，钳夹分离残端连同内痔8字缝扎，距结扎线结远端0.3～0.5cm处切除结扎远端组织。
1.2.3 术后处理 治疗组术后流质饮食，控制3天后排便。保持大便通畅，每天排便后用0.5%碘伏消毒肛周换药。缝合切口7天拆线。对照组术后第1天正常饮食，保持大便通畅，便后每天同法换药至创面愈合。两组手术后均常规应用抗生素治疗3～5天。
1.3 疗效判定标准 两组手术治疗方式从术后第1天、4天、7天、14天肛门疼痛、出血，创面边缘水肿、创面平均愈合时间、平均住院天数、痔残留、肛门狭窄、失禁等综合评价疗效。
1.3.1 术后疼痛评价方法 采用VAS法，即从10cm标尺，由患者根据疼痛程度自我选择，0为不痛，10为极度疼痛。
1.3.2 创面出血评价方法 医生询问并记录患者手术后首次、第4天、7天、10天、14天排便时出血的情况，并参照以下标准评分：不出血，0分；便纸血染，1分；滴血5滴以下，2分；滴血5滴以上，3分；连续线状或喷射状出血，4分。累计术后出血的总分评价患者创面出血情况。
1.3.3 创面边缘水肿及术后赘皮或痔残留情况评价 根据患者术后创缘水肿、痔残留、肛管狭窄、变形及失禁等并发症的实际例数进行评价。
1.3.4 住院天数及创面愈合时间的评价 根据患者实际住院天数及创面愈合天数进行评价。
1.4 统计学方法 计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。
2 结果
治疗组、对照组在术后首次排便肛门疼痛VAS指数无显著性差异，但在术后第4天和7天后，治疗组肛门疼痛VAS指数显著低于对照组，见表1。治疗组患者创面出血、水肿及痔残留情况明显低于对照组，见表2、3。两组患者平均住院天数及创面平均愈合时间具有显著性差异，治疗组的住院天数及创面愈合时间明显少于对照组的时间，见表4。两组患者随访6月，均排便通畅，无肛门狭窄、变形及肛门失禁等并发症。
表1 两组术后首次排便、第4天及第7天后肛门疼痛VAS指数比较 （略）
表2 两组术后创面水肿及痔残留例数比较 (略)
表3 两组创面出血指数比较 （略）
表4 两组平均住院时间及创面平均愈合时间 (略)
3 讨论
环状混合痔的手术治疗方式多种多样，但疗效各异。环切术常因手术中出血多，术后易并发肛门失禁、狭窄、黏液漏出、黏膜外翻、畸形和肛门功能障碍等后遗症而未被广泛采用［2］。传统痔切扎术(Milligan-Morgan手术)是60多年来治疗痔的金标准以致沿用至今，但还是存在术后疼痛和愈合时间长等不足［3］。尤其是治疗环状混合痔，术后易并发疼痛、出血、治疗不彻底等后遗症，且创面大、愈合慢。PPH手术是近年来开展的手术方式，但却存在严格的适应证、费用昂贵、远期疗效不确定等不足。
根据肛门解剖及生理特征和近年来国内外治疗环状混合痔的进展，笔者设计了保留齿状线加皮桥重建闭合切口的手术方式治疗环状混合痔，减少了传统术式术后痔残留、创面大、愈合慢及其他常见并发症的发生。本术式的特点：(1)保留了齿状线下ATZ皮肤。ATZ是指齿状线附近宽约8～9mm的环行上皮而言［4］，具有一定的内分泌功能，分布着高度特化的感觉神经，并有精细的辨别觉，可诱导肛门反射，以维持正常的排便自制功能，不宜损伤过多，应尽量保护［5］。本术式的手术部位分别在齿状线上下0.3～0.5cm以外的区域进行，从而使齿状线及ATZ区域得以最大限度的保护。(2)闭合创面，出血少，愈合快，缩短了住院时间。术后闭合了创面，内痔核钳夹切除后连续缝合，避免了传统外剥内扎术因术后结扎线结脱落而可能出现的大出血的风险。同时，由于缝合了创面，创面愈合快，既缩短了住院时间，又节约了经济费用。(3)术后疼痛减轻。由于手术尽可能地闭合了创面，避免了传统开放创面因术后肠道分泌物及大便直接刺激裸露创面而引起的剧烈疼痛，体出了现代医学无痛原则及以人为本的现代医学理念。(4)本术式分区域分别进行内痔切除连续缝合、外痔切除闭合和重建皮桥术，一次性治疗彻底，既避免了传统术式治疗环状混合痔不彻底而出现痔残留，又保持了术后肛缘平整，起到了肛门“整形美容”的作用。(5)本术式术后在直肠末端四周形成3～4条45°斜向上的纤维化黏膜柱，能支撑、提升、固定肛垫，防止其下滑移位或脱出。
本手术要注意如下几点：(1)该手术时间相对较长，最好在硬膜外或骶管麻醉下进行。(2)按痔核大小合理分段，尽可能切除较大的痔核并保证相邻两切口之间1.0cm以上的皮肤黏膜桥。如肛门紧张，可行内括约肌部分切断术。(3)术后肛门内敷料填塞不宜过多，以防敷料压迫过紧而引起水肿、疼痛及小便不利［6］。(4)术后积极预防感染，后期换药过程中，尽可能拆除结扎止血线结或未分解的可吸收线，以免遗留线结引起感染和肛门不适。
【参考文献】
1 吴在德.外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2001，567.
2 黄乃健.中国肛肠病学.济南：山东科学技术出版社，1996，689-695.
3 刘世信，张劲，李春生，等.痔切闭术与传统痔切扎术治疗Ⅲ、Ⅳ度痔的对比研究.大肠肛门病外科杂志，2002，8(2)：80.
4 张东铭.肛管移行区.中国肛肠病杂志，1999，19(5)：23.
5 张东铭.痔的现代概念及解剖生理学基础.中国肛肠病杂志，2001，21(3)：27.
6 吴至久，唐学贵，李敏，等.外剥内扎加内括约肌切断治疗环状混合痔的临床观察.中国肛肠病杂志，2005，25(3)：27.
作者单位： 430061 湖北武汉，湖北中医学院附属医院
(编辑：志 伟)