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【摘要】 目的 分析早期乳腺癌的手术切口选择方式。方法 将68例早期乳腺癌病人随机分为2组，一组病人采用纵切口实施改良根治术，另一组采用横切口实施改良根治术，比较两组病人术后并发症。结果 纵切口术式并发症较横切口并发症明显增多。结论 早期乳腺癌宜首选横切口术式。
【关键词】 乳腺癌；改良根治术；切口
【Abstract】 Objective To study the breast carcinoma choice of direction of incision.
Methods Establishing 68 cases of breast carcinoma in two groups randomly.One group take longitudinal incision in radical.Correction of breast carcinoma.The other group take transverse incision.Compare the two groups difference after surgery.Results The results of longitudinal incision operation complication is much higher than the transverse incision.Conclusion Transverse incision is the better way to forepart operation of breast carcinoma.
【Key words】 breast carcinoma;improvement radical correction;incision
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。自1894年Halsted提出乳腺癌根治术以来，一直是治疗乳腺癌的标准术式。近20年来Fisher对乳腺癌的生物学行为作了大量研究，提出乳腺癌自发病开始即是一个全身性疾病。因而力求缩小手术范围，加强术后综合辅助治疗［1］。手术切口选择也几度改变。本文对68例早期乳腺癌的手术切口选择和其并发症进行分析，以寻求更合理的切口选择方式。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自1996年3月～2004年10月共行乳腺癌改良根治术68例，均为女性，年龄30～70岁，中位年龄46岁，左乳腺癌31例，右乳腺癌37例，肿块直径最大4cm，最小1.2cm。病理类型：浸润性导管癌乳腺癌26例，乳头状癌15例，小叶癌11例，单纯癌9例，腺癌7例，TNM分期Ⅰ期21例，Ⅱ期47例。
1.2 治疗方法 68例均行改良根治术。采用横切口38例，纵行切口30例，切缘距病灶至少3cm，采用电刀游皮瓣，皮瓣用组织钳牵引对抗，游离皮瓣在皮肤与浅筋膜之间进行，留薄层脂肪，避免皮瓣薄厚不均及在同一点皮瓣用电凝反复止血。保护胸长、胸背神经及伴随血管。对肋间臂神经根据情况保留［2］。冲洗创面后，在皮瓣基底及腋窝分别置多侧孔引流管持续负压吸收。腋窝处放置大小合适的纱布团，患臂48h内肩关节轻度内收、制动。第3天起观察伤面情况 。
2 结果
本组68例患者中横切口手术组38例，术后出现切缘皮瓣坏死3例（7.9%），最大面积4cm×3cm，最小3cm×1.5cm，积液或感染者2例（5.3%），患侧上肢水肿或伴有功能障碍者3例（7.9%）。纵切口手术组30例，术后出现上述并发症者分别为10例（33.3%）、8例（26.7%）和9例（30%），皮瓣坏死者最大面积8cm×4cm，最小5cm×3cm。经统计分析显示二者差异具有显著性（P＜0.01，P＜0.05)，见表1。
表1 两种切口术后并发症的比较 （略）
3 讨论
3.1 胸前、外侧区皮肤血供来源 胸前、外侧区皮肤血供主要由胸廓内动脉、肋间后动脉的前外侧支和腋动脉的分支供应。胸廓内动脉的穿支在距胸骨外侧约1cm处穿出，分布于胸区正内侧部。肋间后动脉的前、外侧穿支与肋间神经的前、外皮支伴行分布供应胸前外侧区皮肤。腋动脉的分支胸骨峰动脉和胸外侧动脉的分支也分布于胸壁［3］。其中胸肩峰动脉于胸大肌处发出穿支营养胸外侧区皮肤，胸外侧动脉沿腋中线方向向前下至第5肋间，发出穿支营养胸外侧区皮肤。由此可见，胸前、外侧区皮肤血供分布是与肋间平行的。
3.2 术后并发症发生的原因与切口选择关系 皮瓣坏死是乳腺癌术后最常见的一种并发症，轻者坏死仅见于皮瓣边缘，由于范围有限，不影响愈合［4］，坏死范围较大者则需植皮治疗，给患者带来极大痛苦和负担，影响后期的放、化疗。这是由于破坏了皮瓣独立的血供所造成的。游离皮片的存活有赖于皮瓣与创面建立的血液循环，移植皮瓣6～12h后与创底的毛细血管芽开始生长，24h受区的毛细血管芽可能长入皮片，48h血液循环逐步形成，1周左右能建立较好的循环。皮瓣与创底建立可靠的血液循环一般需要3～4周［5］。乳腺癌术后皮瓣坏死在3～4天即可表现出来，7天表现非常明显。这说明术后的皮瓣存活必须要有独立的血液供应。一旦这种独立的血供被破坏，就会造成皮瓣坏死，多为术中操作不当所为，如游离皮瓣过薄，破坏了真皮层毛细血管网，电刀灼伤、皮下积液感染以及皮瓣缝合张力过高等。表1中的资料是在充分消除上述影响因素下统计的，但在纵行切口术仍出现较多并发症。这是由于纵行切口由上至下几乎垂直肋间，在一定程度上破坏了皮肤血供分布，而且切口长度几乎为横切口一倍，缝合时皮肤张力高，尤其在作胸廓扩张运动时能增加皮肤张力。轻者使伤口愈合时间延长，重者则可致伤口局部哆开，造成部分皮肤缺损。在积液或感染及患肢水肿例数来看纵行切口也明显多于横切口，这些并发症看似与手术切口选择无关，但纵行切口的长度、破坏程度、手术时间等明显高于横切口，这些均与术后并发症发生有密切关系。
综上所述，合理的切口选择可明显降低术后并发症的发生，横切口设计顺应了胸前区皮肤血液分布规律，保护了术区皮瓣血供，可明显降低术后并发症尤其是皮瓣坏死率的发生，而且手术切口小，张力低，瘢痕隐蔽性强，应为早期乳腺癌手术切口的首选。
【参考文献】
1 汤钊猷.现代肿瘤学，第2版.上海：上海医科大学出版社，2000，837.
2 郑镇木，黄少时，黄志玲，等.保留肋间臂神经在乳腺癌腋淋巴结清扫术中的临床应用.中国实用外科杂志，2004，24（3）：167-168.
3 彭裕文.局部解剖学，第5版.北京：人民卫生出版社，2002，60.
4 吴祥德，董学义.乳腺疾病诊治 .北京：人民卫生出版社，2000，295.
5 吴在德.外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2002，224.
作者单位： 727000 陕西铜川，铜川市人民医院普外科
(编辑：一 凡)