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【摘要】 目的 探讨非规则性肝切除术治疗原发性肝癌的临床疗效。方法 1995年1月～2003年5月采用非规则性肝切除治疗原发性肝癌106例，随访1～5年，对其临床资料进行分析。结果 8例在术后3个月内死于肝肾功能衰竭，98例恢复良好。术后1、3、5年的生存率分别为84.9%、34.7%、27.8%。结论 非规则性肝切除是治疗原发性肝癌的有效方法，特别对于合并肝硬化的患者更有临床应用价值。
【关键词】 原发性肝癌；肝切除术
【Abstract】 Objective To explore the clinical effect of irregular hepatectomy with removal of tumor for the treatment of primary liver carcinoma.Methods From 1995 to May 2003,106 patients with primary liver carcinoma underwent irregular hepatectomy.All patients were followed up for 1～5 years;the clinical data were analysed.Results 8 cases died from the functional failure of liver and kidney in 3 months after operation.98 cases recovered in a good state.Survival rate at 1,3,5 year after surgery was 84.9%,34.7%,27.8%.Conclusion Irregular hepatectomy with removal of tumor is effective in treatment of primary liver carcinoma.This treatment is better for liver carcinoma with hepatocirrhosis.
【Key words】 primary liver carcinoma;hepatectomy
随着我国肝癌广泛普查，小肝癌比例的上升及合并肝硬化患者治疗的需要，非规则性肝局部切除逐渐取代规则性肝切除成为原发性肝癌外科治疗的主要术式。我科1995年1月～2003年5月采用非规则性肝切除术治疗原发性肝癌106例，现就其治疗效果分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共106例，男95例，女11例；年龄29～73岁，平均51.5岁。全部经B超及CT检查提示肝内占位，肿瘤直径3～21cm(中位8.6cm)。HBsAg阳性96例，肝炎后肝硬化96例(90.6%)，AFP＜20μg/L者23例，＞100μg/L者80例。术前肝功能检查胆红素值均在正常范围，白蛋白在30～35g/L，肝功能Child-Pugh分级A或B。AFP检测阴性者术前均行肝穿刺活检确诊。术前经CT、MRI评估肝硬化程度、健侧肝脏代偿增生的情况。
1.2 手术方式 均为非规则性肝切除，其中右肝叶92例，左肝叶6例，尾状叶2例，右肝非规则性切除加左半肝或肝左外叶规则性切除6例。附加脾切除、贲门周围血管离断术21例，胆囊切除25例，门静脉癌栓取出12例。
2 结果
全组无手术死亡。术后右侧胸腔积液28例，膈下感染2例，上消化道出血3例，均经对症处理后痊愈。术后病理证实肝细胞癌96例，胆管细胞癌7例，混合细胞癌3例。合并肝硬化96例。8例术后3个月内死于肝肾功能衰竭，均为右侧肝癌非规则切除加门静脉癌栓取出，其中2例同时行左半肝切除。随访1～5年，其1、3及5年的生存率分别为84.9%(90/106)、34.7%(26/75)及27.8%(10/36)。
3 讨论
3.1 非规则性肝切除术治疗肝癌的临床意义 20世纪80年代前规则性肝切除术是肝癌外科的主要术式。此后由于我国肝癌患者合并肝硬化的增多以及影像学普查肝癌的开展使小肝癌诊断率上升，这些患者或是由于肝硬化肝功能差难以耐受规则性肝切除，或是小肝癌范围过小也无必要行规则性的较大范围的肝切除。所以非规则性肝切除逐渐代替了规则性肝切除成为我国原发性肝癌治疗的主要术式。非规则性肝切除术手术风险较小及并发症较少，其疗效并非较规则性肝切除差，特别是抢救了许多不能耐受半肝切除的原发性肝癌合并肝硬化患者。本组96例(90.6%)患者合并肝硬化，除巨大肝癌伴门静脉癌栓形成的8例术后近期死亡外，其余均获得了良好的治疗效果。
3.2 非规则性肝切除的手术技巧 非规则肝局部切除是以肿瘤为中心，按其长轴方向做梭形或唇形切口，切口长度及宽度应超过肿瘤周边1～2cm正常肝组织行锥形切除，然后对合断面，消灭死腔。将肝周韧带充分游离后肝断面张力明显降低，断面对合无太大困难，也不必用大网膜或镰状韧带加固。因肝血运极为丰富，一般无局部肝缺血坏死。吴孟超［1］教授明确指出对合并肝硬化者宜做局部根治切除，2cm切缘可保证切除的根治性。非规则性切除多不处理肝门。附加左半肝切除应常规解剖第一肝门，肝内处理第二肝门。右叶肝癌合并门静脉右支和主干癌栓。首先非规则性右肝叶部分切除，开放门静脉右支断端，以胆道取石钳经门静脉右支伸入主干取出癌栓，开放第一肝门，将癌栓碎片随门静脉血流从门静脉右支断端冲出。同样方法处理左叶肝癌合并门静脉左支之癌栓。有报道18例患者经非规则性肝切除及癌栓取出术治疗，15例疗效满意［2］。本组同时取出癌栓12例，术后近期死亡8例，尚未取得较好效果，可能与其肝功能太差有关。为提高非规则性肝切除彻底性和安全性，术者亲自参加术前B超检查及仔细审阅CT片甚为重要，清楚了解肿瘤周边的毗邻血管及胆管，合理决定体位及切口大小、入肝方向、肝断面深度、哪些管道需要离断或要保护。评估切除肝脏的有效体积及术后剩余
肝脏的体积，尤其是合并肝硬化的大肝癌，尽可能使所剩肝体积＞50%［3］。
3.3 非规则性肝切除术的应用指征 非规则性肝局部切除主要适用于右肝肿瘤、小肝癌及合并肝硬化者，远离主要管道的右叶周围型大肝癌也可以应用。局部切除对肝损伤较小，肝功能损害不大，但也并非绝对安全。术后死亡及严重并发症并不罕见。因此，亦应严格掌握手术指征。特别对于那些位于肝门区、肝硬化严重及肝功能太差者应谨慎从事。非规则肝局部切除并不排斥规则性肝切除。临床上采用“左规右非”的原则。因规则性左半肝切除难度不大，切肝量不大，术后并发症也少。因此，左肝肿瘤常实施规则性左半肝或左外叶切除。自然较小的边缘性左肝肿瘤也可施行非规则切除。同样对余肝够大、硬化程度较轻、肝功能良好的右肝巨大肿瘤也可果断施行右半肝切除。肿瘤位于两处或两叶，并非手术禁忌，也非预后很差，只要术前评估可以切除，也应施行两叶切除或右肝非规则性局部切除加左肝规则性切除。本组施行6例，近期效果较好。
【参考文献】
1 吴孟超.肝癌外科的治疗经验.中华肝胆外科杂志，2003，9：321-322.
2 黎洪浩，陈积圣，李海刚，等.非规则性肝切除及癌栓取出术治疗肝癌合并门静脉癌栓.中国实用外科杂志，2000，200(12)：729-730.
3 王顺祥，彭利，唐瑞峰，等.巨大肝癌的手术治疗.中华肝胆外科杂志，2004，10：148-149.
作者单位： 712000 陕西咸阳，咸阳市第二人民医院肝胆外科
(编辑：乔 晓)