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【摘要】 目的 探讨动态监测下肢深静脉血栓形成(DVT)的溶栓治疗过程中血浆D-二聚体的变化在疗效评价及预后判断中的临床意义。方法 用胶体金免疫渗透试验(GIA)法测定18例DVT患者在尿激酶溶栓治疗过程中不同时间(治疗前、治疗后第1天、第3天、1周、2周、治疗结束后)的D-二聚体含量，同步测量双下肢膝上15cm和膝下10cm处周径，计算患肢与健侧肢体周径差。结果 溶栓治疗后D-二聚体水平显著性升高，峰值出现时间平均为2天。治疗后1周D-二聚体下降至溶栓前水平，治疗后2周D-二聚体与溶栓前比较差异有显著性。治疗结束后D-二聚体降至正常范围。D-二聚体的变化情况和患肢与健侧肢体周径差的下降相符。结论 动态监测D-二聚体的水平变化，可以作为DVT溶栓治疗时评价疗效及判断预后的特异性指标。
【关键词】 D-二聚体；下肢深静脉血栓形成；溶栓治疗；尿激酶
The clinical significance of continuing monitoring of D-dimer in thrombolysis for treating lower extremity deep venous thrombosis
YANG Bo-hua,LU Hong,QIN Jian-hui,et al.
Dongzhimen Hospital,Beijing University of Traditional Chinese Medicine,Beijing 100700,China
【Abstract】 Objective To investigate the clinical significance of continuing monitoring of the change of D-dimer in curative effect evaluation and prognostic judgement of thrombolysis for treating lower extremity deep venous thrombolsis(DVT).Methods Gold colloids immunofiltration assay(GIA) was used to detect D-dimer in the plasma in 18 patients with DVT at different time during the thrombolytic treatment using urokinase (before treatment,1 day,3 days,1 week,2 weeks after the beginning of the treatment and at the end).At the same time,the perimeter of both lower limbs was measured above 15cm and below 10cm of the knee to compare the difference between the suffered limb and the healthy one.Results D-dimer levels increased significantly after thrombolytic treatment,peak value appeared at 2nd day.At 1 week they decreased to the levels before treatment,and there was significant difference at 2 weeks comparing with the levels before thrombolysis.D-dimer decreased to normal levels when the treatment concluded.The change of the D-dimer levels was accorded with the drop of the perimeter difference between the suffered limb and the healthy one.Conclusion Continuing monitoring of the change of D-dimer is significative for evaluating curative effect and judging prognosis of thrombolysis for treating DVT.
【Key words】 D-dimer;lower extremity deep venous thrombosis;thrombolytic therapy;urokinase
下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是血管外科常见病之一，溶栓是其常用的治疗方法，是通过纤溶酶作用于血栓中交联纤维蛋白，使其降解，从而使血栓溶解，血管再通。D-二聚体(D-dimer)是交联纤维蛋白经纤溶酶水解后的一种特异性降解产物，其浓度升高提示体内纤维蛋白溶解活性增强，是体内纤维蛋白溶解亢进的分子标志物之一［1］，其测定已经广泛用于急性心梗、脑梗死的抗凝、溶栓治疗的监测［2］。研究表明，D-二聚体水平在DVT患者血浆中增高已得到证实，对DVT有早期快速诊断意义［3］。目前，动态监测D-二聚体的含量对DVT患者溶栓治疗的指导作用尚未经临床观察。为了探讨在溶栓治疗过程中动态监测D-二聚体的临床价值，我科自1994年1月～1995年1月对18例住院的DVT患者溶栓治疗过程中的D-二聚体水平进行了动态监测。
1 资料与方法
1.1 一般资料 均为我院确诊的DVT住院患者，符合1994年中国中西医结合研究会周围血管病专业委员会制定的诊断标准，共收治患者26例，其中动态监测资料完整者18例，18肢，其中男4例，女14例，年龄35～81岁，平均63.1岁。发病时间最短1天，最长9个月，平均27天。
1.2 治疗方法 应用尿激酶(天普洛欣，广东天普生化医药股份有限公司生产)，病程在7天内者，第1日40～60万u加生理盐水250ml，第2日起给予20～45万u加生理盐水250ml/d；病程＞7天者，每日给予20～30万u加生理盐水250ml，均于4h内静滴。治疗时间最长25天，最短6天，平均12.4天。尿激酶总量最大570万u，最小120万u，平均280.6万u。
1.3 观察指标
1.3.1 D-二聚体 测定方法：分别于治疗前、治疗后第1天、第3天、1周、2周、治疗结束后采血检测，用胶体金免疫渗透试验(GIA)方法，试剂盒由挪威AXIS-SHIELD PoC AS公司提供。静脉取血2～3ml，以枸橼酸钠抗凝，比例为9∶1(血∶抗凝剂)，离心15min后以吸管吸取血浆检测，结果使用Nyco Card-Reader小型读数仪判读，测量范围：0.1～20.0mg/L。本法所测正常人的含量＜0.3mg/L；Cut-off值为0.3mg/L。
1.3.2 肢体周径差 与D-二聚体测定时间同步进行双下肢膝上(髌骨上)15cm和膝下(髌骨下)10cm处周径测量，计算患肢与健侧肢体周径差。正常人双侧肢体周径差＜2cm。
1.4 统计学方法 数据以均数±标准差（χ±s）表示，用SPSS 11.0软件对数据进行t检验及重复测量设计的F检验。
2 结果
2.1 溶栓前后D-二聚体的变化 见表1。溶栓前D-聚体与临界值比较差异有显著性(P＜0.05)。溶栓开始后，D-二聚体含量明显升高，于治疗后第1～3天达峰值，与溶栓前比较差异有显著性(P＜0.05)，而后逐渐下降，治疗后1周与溶栓前比较无差异(P＞0.05)，治疗后2周与溶栓前比较差异有显著性(P＜0.05)，并持续下降，治疗结束后降至正常范围。表1 溶栓治疗前后D-二聚体变化 (略) 注：与溶栓前比较，*P＜0.05
2.2 溶栓前后患肢与健侧肢体周径差的变化 见表2。表2 溶栓治疗前后患肢与健侧肢体周径差 (略) 注：与溶栓前比较，**P＜0.01，***P＜0.001
18例患者患肢与健侧肢体周径差自治疗后第1天起比治疗前明显缩小，并呈持续性下降。治疗后1周，膝下10cm肢体周径差与溶栓前比较差异有非常显著性(P=0.005)。治疗后2周，膝上15cm、膝下10cm肢体周径差与溶栓前比较差异均有非常显著性(膝上15cm P=0.01，膝下10cm P＜0.001)。
3 讨论
研究表明，在血栓形成时，机体反馈性使纤溶酶原激活因子的产生和释放增加，通过纤溶激活生成纤溶酶，加速纤维蛋白降解，从而使已形成的血栓溶解。D-二聚体作为纤维蛋白的一种稳定而特异的降解产物，目前已用于多种血栓性疾病的辅助诊断［4］。
国内外学者在急性心梗、脑梗死的溶栓治疗中均观察到溶栓后血栓迅速溶解，血浆中D-二聚体含量会明显上升，而后逐渐下降。若升高后仍维持在高水平，提示溶栓药物用量不足［2］。D-二聚体的变化情况与冠状动脉再通［5］、神经功能恢复的程度相符［6］。本文18例DVT患者早期溶栓治疗D-二聚体检测结果表明，在溶栓后第1～3天，D-二聚体均值升高达峰值。与治疗前比较差异有显著性(P＜0.05)，治疗2周后明显下降，与治疗前相比差异有显著性(P＜0.05)。D-二聚体的变化情况和患肢与健侧肢体周径差的下降相符。
通过对本文检测结果的分析，笔者发现在DVT的溶栓治疗中，D-二聚体含量的变化具有以下特点：（1）若溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效。在本文18例DVT患者中，溶栓后D-二聚体快速升高者，患肢与健侧肢体周径差的下降也较明显，与急性心梗、脑梗死的溶栓治疗中D-二聚体变化符合心、脑血管再灌注程度的规律相似。据文献报道，在急性心梗、脑梗溶栓后1～6h D-二聚体达到峰值，24h降至溶栓治疗前水平［2，6］，而在本文中D-二聚体则多在溶栓后第1～3天达到峰值。根据我国的几项大规模临床试验结果，目前多认为急性心梗、脑梗死的溶栓治疗应于发病3～6h以内进行；溶栓多选用尿激酶，均于30min内静脉滴注1次，使用剂量：急性心梗应在1.7～2.3万u/kg［7］，急性脑梗死应在100～150万u，若追加剂量，总量一般≤200万u［8］。与本文资料相比，在溶栓适应证的选择、治疗开始时间、溶栓药物剂量及疗程等方面均有不同。DVT与急性心梗、脑梗死溶栓治疗中D-二聚体峰值出现时间的不同，可能与上述因素有关。（2）溶栓后D-二聚体含量升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足。与急性心梗、脑梗死的溶栓治疗中D-二聚体变化规律不同的是，如果在DVT的治疗中溶栓药物用量不足，多见有D-二聚体峰值出现时间延迟。本文中1例患者早期溶栓药物的用量与其体重相比较相对不足，溶栓后其D-二聚体升高缓慢，且患肢与健侧肢体周径差无明显变化。1周后调整溶栓药物剂量，在尿激酶加量后的第1天即出现峰值，同时患肢与健侧肢体周径差开始下降。（3）溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。恢复正常的D-二聚体是停止溶栓的指征。在D-二聚体含量高于正常时，如患肢与健侧肢体周径差已下降至正常水平，应继续治疗。若溶栓治疗结束后，患肢与健侧肢体周径差再次升高，D-二聚体含量高于正常，说明有新鲜血栓形成，需追加溶栓治疗。（4）慢性期DVT患者溶栓前后D-二聚体含量变化。慢性期DVT患者溶栓前D-二聚体含量高于正常，而溶栓后D-二聚体含量不升高，或迅速下降至正常范围，提示此时仅有少量新鲜血栓形成，大部分为机化的陈旧血栓，溶栓常不能收到满意效果。本文中2例病程超过3个月的患者，溶栓后其D-二聚体未见升高，在溶栓结束后，病程为3个月者患肢与健侧肢体周径差仍＞2cm，病程为9个月者则未见明显变化。
本文资料中表明，血浆D-二聚体测定不仅是DVT诊断的辅助指标，而且可作为监测DVT溶栓治疗的实验室指标。动态监测DVT患者溶栓治疗中血浆D-二聚体的变化，可以作为评价疗效及判断预后的特异性指标。
【参考文献】
1 周永列.D-二聚体的测定及其临床意义.国外医学·肿瘤学分册，1996，17(1)：4.
2 黄尉国，王泓利，张颖琪，等.血浆D-二聚体检测及其临床应用.中华医学检验杂志，1995，18(2)：71.
3 赵春起，王维亮，黄德祥，等.下肢深静脉血栓形成时血浆D-二聚体测定的临床评价.中华普通外科杂志，2003，18(9)：532.
4 李丽娜，王晓宁，熊红梅.D-二聚体的检测与临床意义.现代诊断与治疗，2001，12(1)：63.
5 和渝斌，余燕秋，李鲁光，等.D-二聚体评价溶栓治疗急性心肌梗塞的价值及意义.中华心血管病杂志，1998，26(6)：469.
6 李吕力，韩敏，薛富英，等.D-二聚体检测在急性脑梗死溶栓疗效判断中的意义.临床荟萃，2000，15(8)：820.
7 马洪胜，陈亮.影响急性心肌梗死尿激酶静脉溶栓效果的因素.医学综述，2004，10(2)：86.
8 贺茂林.急性脑梗死溶栓治疗方案.中国现代神经疾病杂志，2004，4(2)：75.
作者单位： 100700 北京，北京中医药大学东直门医院
(编辑：子 涵)