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肝癌术后并发症多而重，好发于年龄>60岁、肝功能储备不足、大肝癌切除、肝硬化程度重及术前存在合并症的患者。术后肝功能不全是肝癌切除术后最常见的并发症，也是肝癌患者术后死亡的主要原因之一。近年来，由于肝外科手术技术的迅猛发展和治疗方式的增多，使许多肝癌患者得到较好的治疗效果，但同时术后肝功能衰竭发生几率也较以往增大。对于术后肝功能不全的积极防治，不仅有利于提高肝癌术后存活率，而且对于肝癌切除范围的扩大也有积极的意义。事实上，大多数肝癌患者术后发生肝功能不全时，其临床表现并未被及时认识，早期认识并积极处理术后肝功能不全，不仅可及时抑制肝功能衰竭的发展，也是降低肝癌患者术后死亡率的主要手段。如何能针对术后肝功能不全的发生提出一套有效的防治方案，成为众多医师一直努力探索的焦点。本文根据临床实际工作总结分析，提出对肝癌切除术后肝功能不全早期防治的见解。
1 腹水
肝癌术后肝功能不全时，几乎都有腹水生成，绝大多数患者于术后1周内出现。最常见的临床表现为经腹腔引流管持续引出大量淡黄色清澈的液体，其出现时间远较移动性浊音早。术后早期少量腹水生成时，由于重力因素的作用，常出现患者阴囊或大阴唇顽固性的水肿。此外，术后短期内胃肠功能尚未恢复，严重的肠胀气可使腹部叩诊时移动性浊音不明显。肝癌术后腹水的性质大多以漏出液为主，并掺有一定量的渗出液。漏出液的原因主要为白蛋白生成减少、醛固酮的灭活不全、门脉高压时微静脉滤过增加以及淋巴回流障碍；而渗出液的原因主要为手术时对腹腔的刺激以及术后自发性腹膜炎的发生。
针对肝癌术后腹水的防治，应重视以下方面：（1）白蛋白的积极补充：由于术前的消耗和术中的丢失，使得术后患者血浆白蛋白大大低于正常水平，如不能及时补充，不仅会导致腹水的大量生成，也会影响肝细胞的再生，进一步抑制体内白蛋白再生，促进腹水的生成。此外，血浆白蛋白水平的降低也可影响患者术后免疫力，使得腹腔感染的发生率增加，成为渗出性腹水产生的“源头”。术后当天即可给予20%人血白蛋白20~40g静滴，每日1次。术后第3天开始，每1~2天复查肝功能1次，可在患者术后血浆白蛋白含量恢复正常后，再巩固性地输注1~2次后停用，3天后再复查肝功能及血浆白蛋白的含量，以此决定是否还需要继续输注白蛋白支持。（2）减少白蛋白的丢失：肝癌术后早期白蛋白丢失的原因主要为术后机体恢复的需要、糖异生供能的消耗及体腔或组织间隙的分布。术后早期机体恢复和组织愈合时，可给予外源性蛋白和氨基酸支持；早期足量胰糖比例水或GIK液的补充，可为患者术后提供足够的热量；积极防治术后感染，有利于减轻微血管通透性的改变，减轻白蛋白的漏出和异常分布。（3）适度的利尿：腹水期利尿要讲究力度恰当，过多的利尿会造成低血容量的发生，并激活醛固酮系统，导致顽固性腹水的产生，还易造成电解质的紊乱，影响肝细胞生长的内环境。利尿不足将导致容量血管系统有效滤过压升高，加重腹水的生成。利尿剂可首选含醛固酮对抗作用的螺内酯，并保持日尿量在2000ml左右。若利尿效果不好，可临时加用袢利尿剂，但需注意电解质的变化。此外，如果腹水过多而需大剂量利尿时，白蛋白的及时补充尤为重要。（4）降低肝内血流阻力：门脉高压导致门脉系统分支血液回流阻力大增，血流静水压的增加促进有效滤过率升高，成为腹水产生的主要原因之一。肝癌患者绝大多数均伴有明显的肝硬化和不同程度的门静脉压力升高，术后肝细胞增生中仍以细胞结节和假小叶为主，肝内血管分支进一步受到挤压，血液回流阻力加大，腹水生成增多。此外，在肝细胞结节和假小叶中，由于失去正常的血管分支结构，使得其内部血流分布不平衡，造成部分肝细胞缺血缺氧，甚至凋亡。因此，虽然术后肝细胞数量在增生，但功能正常的有效肝细胞很难达到足够的数量，以致肝功能难以恢复，腹水继续生成。降低肝内血流压力常用前列腺素E1类药物，可采用凯时或保达新（20~40）μg/次，静滴，（1～2）次/d。肝癌术后肝内血管内或门脉系统内血栓形成近年来报道较少，术中精细操作和术后及时足量的补液是预防术后血栓形成的必要条件。术后肝内血管内或门脉系统内血栓一旦形成，将发生顽固性、进行性加重型腹水，临床处理十分棘手，常需手术取出血栓。
2 胃肠功能障碍
肝脏参与众多激素的代谢、体内有毒物质的分解灭活、大量营养物质及因子的合成、储存等，为其他器官提供营养和代谢支持。肝脏功能不全会导致一系列脏器系统的功能改变，首先影响且最明显的是消化系统，尤其是胃肠运动、消化及吸收功能，并表现出相应症状。一般手术后均存在胃肠功能障碍，主要表现为术后肠麻痹症状，大多数持续2~3天后可缓解。而肝癌术后，不少患者存在较长时期的胃肠功能障碍，持续时间可达到7~10天。患者常诉腹胀难以忍受，不仅影响术后肠内营养的实施和肠内菌群失调，而且还促使手术切口愈合延期，甚至切口裂开。常规的胃肠减压往往不能够缓解腹胀，扩肛的效果也不明显。
造成肝癌术后持续性腹胀的原因应从以下几方面考虑：（1）术后肝功能衰竭导致腹水生成过多；（2）术后腹腔渗出液引流不畅；（3）自发性腹膜炎的发生；（4）持续的门脉高压使胃肠道大量淤血；（5）肠内菌群严重失调。术后24h以后，可给予肠内少量多次非刺激性流质饮食、生物活性菌和导泻液，其作用主要是刺激胃肠蠕动、防治肠内菌群失调以及协助肠道内毒素稀释排解。积极术后支持和增强免疫调节，保持早期腹腔引流通畅，勤于观察引流液的颜色、性状，必要时可行腹水常规及生化检测。术后预防性抗生素的应用时间应比常规术后应用延长，可用至术后3~5天，同时应注意抗生素选用要针对性强，剂量应足，且避免肾功能的损害。三代头孢药物和甲硝唑的联合应用可为首选，四代头孢药物仅单独应用即可。谷氨酰胺的补充也不可缺少。降低肝内血流阻力，对于缓解胃肠道淤血有积极的效果，有助于肠道内营养物质的吸收和转运，促进胃肠功能恢复。胃肠道促动力药物的应用，在术后肝衰时作用不甚明显，而新斯的明足三里穴位注射的效果较好。此外，积极的胃肠外营养可改善机体能量营养状况、促进蛋白的合成、增强免疫功能及加速脏器功能恢复。
3 肾功能障碍
肝癌术后肝功能不全时，肾功能也会受到影响。常表现为尿液的性状和量的改变、体内血容量过多、电解质酸碱平衡紊乱及高氮质血症，严重时可影响心肺功能，加重腹水的产生，甚至多器官功能障碍。术后早期往往由于考虑术中失血而给予充分扩容，以防止肾前性肾功能障碍的发生。事实上，肝癌术后早期补液应严格把握量的尺度。大多数肝癌患者术前肝功能都有一定的损害，加之手术的打击，术后发生肝肾综合征的情况并不少见。因此，仅术后过多过快的补液并不能保持尿量的充足。相反，过多的液体进入体内不仅会造成循环系统负荷过重，也可导致重要器官实质细胞水肿，器官功能进一步受损，加重肝肾功能损害。因此，肝癌术后早期补液应严格计算出入量后，在生命体征的监护下进行（心肺功能尤为重要），结合术后早期适当的利尿，对于防止术后肾功能障碍也有重要的意义。慎用对肝肾功能有影响的药物，积极防止术后感染的发生。对于术中失血过多而给予大量补血的患者应尽早加用碱性液，以及时防止肾小管坏死的发生。老年男性患者多伴有不同程度的前列腺肥大，导致尿液潴留及尿路感染，加重肾功能障碍。因此，对于60岁以上的男性肝癌患者或术前证实前列腺肥大的患者，术后保留尿管时间可稍延长，并定期检测小便常规。
4 自发性腹膜炎
自发性腹膜炎是慢性终末期肝病常见的并发症，其发生机制常与慢性疾病消耗、免疫力低下及菌群移位相关。由于大多数肝癌患者病变仍然由肝炎、肝硬化转变而来，因而背景肝病较重，术前呈现出慢性消耗型体质或恶病质、免疫力明显降低。消化功能的减退及食欲长期低下可使肠道内菌群比例改变，各种营养物质吸收不足又使蛋白合成受限、免疫器官及细胞功能减退、肠道黏膜屏障萎缩。手术的打击，促使机体免疫力进一步降低；术后禁食，不仅使得肠道内菌群失调更加严重，而且也使免疫功能受抑制；腹水的产生，成为自发性腹膜炎发生的良好基础；术前合并有其他重要器官疾病（糖尿病、尿毒症等）的患者，术后发生自发性腹膜炎几率明显增大。肝癌患者由于慢性疾病长期消耗，机体免疫力功能削弱，故免疫反应较差。因而，在临床上发生自发性腹膜炎的肝癌术后患者，常无典型的腹膜炎症状和体征，体温升高也可以不明显。但是，腹水性质的改变是必然的，也是确诊的依据。腹水常规检测如出现白细胞总数>600×106/L，蛋白计量>30g/L，腹水比重>1.018，外观浑浊（血性、脓性或胆汁样），涂片及培养能发现细菌，则应考虑自发性腹膜炎的发生。若出现顽固性腹水及消耗症状，且腹水性质同时出现上述变化，则应诊断为自发性腹膜炎。
对于肝癌患者术后自发性腹膜炎的防治，预防的意义显然远大于治疗。严格术中无菌操作、术后早期积极支持治疗、合并疾病的治疗、术后早期肠内进食、术后腹腔引流通畅及是否需要缝合腹腔引流口的严格筛选，都有助于抑制自发性腹膜炎的发生。针对肝癌术后自发性腹膜炎的防治，抗生素的使用应“早期、强效、足量、联合、延时”。患者在术前无感染的情况下，于术前1天开始全身静脉应用强有力的针对革兰阴性菌和厌氧菌的抗生素，术后至少继续全身应用3~5天，根据临床表现、腹部情况，必要时腹水检测以确定停药时间。
5 神经精神异常症状
肝癌术后患者常出现神经精神异常症状，其原因主要有以下几点：（1）肝性脑病的发生；（2）躯体性精神病所导致；（3）水、电解质及酸碱平衡紊乱；临床均以意识改变为主要表现，嗜睡、惊恐、烦躁、抽搐、定向力及定位力错乱、幻觉出现，其中以肝性脑病的危害最大，治疗也最棘手。肝性脑病发生的基础主要是因为术后有效肝细胞总数锐减，肝功能不全导致以血氨升高、氨基酸成分比例失调以及假性神经递质增多的综合效应，其中又以血氨升高最为显著。
对于肝性脑病的处理主要应以积极术后防治为主，包括去除诱因、降低体内血氨浓度、增加支链氨基酸的摄入、对抗假性神经递质的作用，并促进肝细胞生长及维护肾功能。其中去除肝性脑病的诱因应主要防治术后肝内低有效血流量的发生，减低血氨的发生及改善组织供氧。降低术后血氨应强调早期积极进行，可从以下几条途径着手：（1）术后早期抗生素经管饲入肠道，控制肠道细菌产氨量；（2）乳果糖导泻，加速肠道排氨；（3）促进肝内尿素鸟氨酸途径运行；（4）积极维护术后肾功能，适量碱化尿液，加速血氨尿路排泄。去除肝性脑病的诱因应主要防治术后肝内低有效血流量的发生，减低血氨的产生及改善组织供氧。躯体性精神病导致肝癌患者术后发生神经精神异常症状，与患者基础疾病关系密切，患者多可发生谵妄、错觉及幻觉等现象。一般不需特殊处理，随着基础疾病的恢复多能缓解。水、电解质、酸碱平衡的维护应视术后常规处理基础，但临床上常易忽略，使神经系统短暂功能失常，故仍应加以注意。
6 黄疸
肝癌术后黄疸的发生多与肝功能不全和肝内胆道梗阻相关，如不积极治疗，黄疸多呈进行性加重，且又进一步加重肝功能的损伤。发生术后黄疸的主要原因有术后残留有功能肝细胞数量过少、肝细胞水肿明显、白蛋白降低明显、肝细胞负荷过重及药物的损伤等因素。
治疗应注意：（1）早期积极保肝治疗，包括大剂量的维生素和还原性谷胱甘肽应用；（2）促进肝细胞生长药物的应用；（3）小剂量地塞米松用以减轻肝细胞水肿；（4）补充白蛋白达到或接近正常水平；（5）少量多次的新鲜血浆输入；（6）适量均衡营养热量补充，补足的糖分、氨基酸、少量的脂肪乳（术后1周内可不用脂肪乳）、高维生素及充足微量元素的输入；（7）避免水盐摄入过多，减轻肝细胞负荷；（8）禁用损害肝功能的药物；（9）积极维护肾功能。
肝癌术后应早期警惕肝功能不全的发生，在充分而合理的保肝治疗的基础上，细致的临床表现分析和积极正确的处理，是术后早期肝功能不全防治的必要条件。一定要铭记对待肝癌术后肝功能不全防范是重要的手段，早期积极正确的诊治，是提高术后生存率的有力手段，也是不断提高肝癌手术治疗的必要基础。
作者单位：1 610041 四川成都，大学华西医院普外一科
2 646000 四川泸州，泸州医学院附属医院普外科
(编辑：夏 琳)