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我院救治1例病程长达23年，瘤体重达23kg的巨大腹膜后畸胎瘤，现报告如下。
1 病历摘要
患者，女，23岁，未婚。因发现腹部肿物23年，腹部逐渐增大，于 2004年 7月27日入院。患者出生4个月时被其父母发现腹部正中有一约鸡蛋大小的肿物，不活动，逐渐增大，一直无明显症状，全身发育未受限。患者9岁、11岁时曾在外院诊查，均建议其剖腹探查，其家属未同意。近年腹部胀满感、消瘦较前明显，食欲减退，无明显乏力、低热盗汗等不适。15岁月经初潮，周期规律，经量中等，无痛经，末次月经2004年7月5日。查体：T 36.5 ℃，R 20次/min， P 84次/min，BP 110/80mmHg。发育正常，身高169cm,体重58kg。全身浅表淋巴结未触及。心肺未见异常。全腹膨隆，腹围93cm，可触及一巨大囊实性肿物，上界达剑突下，下界至耻骨联合上 4cm，两侧至腋后线。肿物右上部可触及一约6cm×4cm×4cm大小之骨硬样组织，全腹均无明显压痛、反跳痛及肌紧张。肝、脾、胰、肾均未触及，无腹水征。剑突下及右侧腰部叩诊呈鼓音，余均为实音。B超提示：盆腹部巨大肿物，以囊性为主的杂乱结构，横膈上移，肝、胆、双肾受挤压，左肾明显下垂，双输尿管扩张，子宫及其附件、脾、胰、肠管均未探及。CT扫描提示：盆腹部巨大肿物密度均匀，CT值为54.8～64.3HU，肿物上腹部分层面肿物壁可见点状钙化影，肿物内有分隔，下腹部肿物内可见不规则的更小密度灶，腹腔脏器明显受压向右后方移位。肾盂逆行造影提示左肾位置较低，居L4椎体水平，左肾积水。全消化道X线造影提示：胃大弯侧受压上移，十二指肠、小肠、结肠均受压向右上方移位。血、尿常规、血生化全项、血CA125、血HCG、AFP均正常。初步诊断为腹膜后畸胎瘤，不排除恶变。 2004年 8月 9日在连续硬膜外麻醉加全麻下行剖腹探查术。取左侧腹直肌旁切口长约35cm，进入腹腔。见巨大囊实性肿物占满整个盆腹腔，表面被后腹膜覆盖，无腹水，脏器均受挤压移位，打开肿物前壁的后腹膜，穿刺抽出黄褐色混浊囊内液，使囊腔内张力下降后切开囊壁，见大量直径约 2～3cm的脂肪球漂浮于囊内液中，将囊液及脂肪球清出约14kg后探查囊内仍有两个约20cm×18cm×16cm,18cm×15cm×14cm大小的白色实性肿物，分别位于囊腔正中及其左上方，其壁与小肠、结肠及其系膜、门静脉、下腔静脉、左肾均有明显粘连，分离粘连后将两个实性肿物剥除。两肿物重约7kg，加囊壁及囊内液共约23kg。切除肿物后探查：膈肌抬高，肝正常，位置偏高，胰、胃、脾被挤压紧贴左侧膈下，右肾位置偏低，左肾形态失常约5cm×5cm×4cm大小被挤压入盆腔。子宫及其附件正常。放置腹腔及腹膜后间隙引流管各1条后逐层关腹。手术顺利，术后给予抗感染、支持、对症治疗，7天拔除腹腔内引流管，27天拔除腹膜后引流管，术后32天痊愈出院。出院时体重为36.5kg。术后病理诊断：腹膜后囊实性成熟畸胎瘤（与术中冰冻病理结果相同）。术后随访至今，患者一般情况好，无任何不适，体重增加至45 kg。
2 讨论
腹膜后囊性畸胎瘤是腹膜后良性肿瘤中最常见之一，来源于胚胎残留组织。腹膜后肿瘤的定位检查可采用X线胃肠造影，应摄正、侧位或斜位片［1］。泌尿系造影是必需的。B超检查不能鉴别腹腔内或腹膜后肿瘤，可确定囊实性。CT扫描定位最为确切，且可作术后随诊，及早发现肿瘤复发。据十二指肠、升降结肠、直肠、肾和输尿管、膀胱移位受压可确定肿瘤位于腹膜后。区别腹膜后肿瘤良、恶性，须从病史、生长速度、症状体征及其他检查作全面分析，最后靠组织病理学检查确诊。此巨大肿物占满盆腹腔，并使横膈上移，脏器受挤压移位，但未达盆腔深部。患者月经正常，9岁、11岁时曾2次超声检查均探及正常子宫及其附件，而该患者出生4个月时其父母已触及其中腹部约鸡蛋大小之肿物，渐增大，故考虑非来源于生殖系统肿瘤。肿瘤23年渐增大至约23kg，未明显影响患者发育，无发热盗汗，无短期内肿物明显增大，进行性消瘦贫血等。故也不似结核或恶性肿瘤。据病史、查体、CT等检查结果综合考虑，腹膜后良性畸胎瘤可能性大，术后病理结果得以证实。手术切除是治疗腹膜后肿瘤的主要方法。在发现早，体积小，或虽肿物巨大，但与重要脏器或大血管牵连不大时，手术并无特殊困难，但肿瘤巨大，血供丰富，基底很广，与重要脏器或腹膜后大血管紧密粘连时，手术难度大，术中常损伤脏器或必须牺牲器官，如发生大出血可致死亡。因此对此类手术必须有周密的准备，多学科密切配合，细心设计救治方案，才能得到预期的效果。
【参考文献】
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，989.
作者单位： 012000 内蒙古乌兰察布，乌兰察布市卫生学校附属医院妇产科
(编辑：丁剑辉)