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【摘要】 目的 研究原发性多脏器功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）的整治与创伤评分的关系及器官功能障碍的发生频度和预后，为治疗提供依据。方法 回顾调查28例严重创伤后原发性MODS患者，入院时ISS评分值、脏器受累情况及治疗、预防情况，并做相关分析。结果 创伤ISS评分：20～30分8例，死亡2例；31～50分12例，死亡5例；＞50分8例，死亡7例。在原发性MODS中，循环、呼吸功能障碍最常见，其次为中枢神经系统及血液系统。直接死亡原因依次为循环、中枢和呼吸功能衰竭等。结论 创伤评分直接反映原发性MODS的预后情况。治疗关键是治疗原发性创伤，包括“手术修复和脏器功能支持”。
【关键词】 原发性多脏器功能障碍综合征；创伤评分
Clinical analysis for 28 cases of primary MODS caused by serious trauma
CONG Jian-nong.
Department of Emergency ,Gongli Hospital of Pudong,Shanghai 200135，China
【Abstract】 Objective Research the relation between primary MODS and injury severity score and the occurrence frequentness and prognosis of MODS, and provide the basis for the treatment.Methods Review the 28 cases of primary MODS caused by serious trauma. Investigate their ISS and the circumstances of their organs injury, and know their treatment and prognosis, then analyze the above info.Results The ISS: In 20 to 30 points there are 8 cases, and 2 cases of them were death; In 31 to 50 points there are 12 cases, and 5 cases of them were death; over 50 points there 8 cases, and 7 cases of them were death. In the cases of primary MODS, the most was respiratory dysfunction and circulatory dysfunction, the next was central nervous system and hematic system injury. The order of the direct dead reason one by one was: circulatory dysfunction, central nervous system injury, respiratory dysfunction and so on.Conclusion The trauma score directly reflects the prognosis of primary MODS. The key of treatment is curing primary trauma including the surgical rehabilitation and the support of the organ function.
【Key words】 primary MODS;trauma score
1991年美国胸外科医师学会和危重病学会（ACCP/SCCM）召开协议会，对多脏器功能衰竭（multiple organ failure,MOF）及其相关的病理状态重新命名，并提出了直接由明确损伤因素导致的重要器官功能不全为原发性多脏器功能障碍综合征（MODS）这一概念。长期以来，人们对原发性MODS的研究较少。我院自2000～2004年共收治严重创伤并发原发性MODS患者28例，现报告如下。
1 临床资料
严重创伤后并发原发性MODS 28例，男17例，女11例，平均年龄（41±12.3）岁。其中车祸伤21例，坠落伤5例，机器绞轧伤2例。28例符合机体遭受创伤后出现2个或2个以上直接受损器官功能障碍，并达到各有关器官功能障碍的诊断标准［1］。对所有病例进行入院24h内创伤评分(AIS-ISS)，统计脏器受累情况及治疗预后情况［2］。
2 结果
28例原发性MODS患者中，2、3和≥4个脏器功能障碍者分别为12例、9例和7例，其AIS-ISS分值及病死率关系见表1。
表1 AIS-ISS评分与MODS发生及病死率的关系 （略）
MODS患者并发多器官功能障碍发生频度及预后见表2。MODS患者循环衰竭和呼吸衰竭的发生频率最高，其次为中枢神经功能衰竭。直接死亡原因依次为循环、中枢、呼吸和血液系统衰竭等。28例原发性MODS患者中，有6例病情发展演变为继发性MODS，死亡5例。
治疗及预后：主要治疗原发性创伤，如抗休克、抗感染、对症处理和支持。外科手术治疗18例，应用呼吸机24例，床边血透2例。14例死于原发性MODS的患者中，死于2个脏器障碍3例（25.0％），3个脏器障碍5例（55.5％），4个及4个以上脏器障碍6例（85.7％）。
表2 MODS患者并发器官功能障碍发生频度及预后 （略）
3 讨论
创伤后重要脏器的直接损伤，常见有严重脑、胸及腹部的创伤，四肢绞伤和挤压伤等。单一重要脏器损伤［3］，可以导致功能障碍，甚至死亡。如果累及多个脏器，则构成原发性MODS。此时，脏器间的平衡关系受到损害，一个脏器功能破坏，也会影响另一个或多个脏器功能。长期以来，继发性MODS是人们关注的焦点，最终发现全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）是宿主反应的本质，也是导致继发性多脏器功能障碍的主要机制。1991年ACCP/SCCM会议，在认识上动态审视MODS这一连续过程取代了静止对待MOF这一终末期，并提出了一个完整的“MODS病理体系”，它应该包括原发性MODS和继发性MODS。认为在创伤的初期，全身炎症反应同样存在。原发性MODS应处于SIRS的起始端。
创伤评分(AIS-ISS)直接反应器官受损情况。本组28例原发性MODS患者中，AIS-ISS分值均在20分以上。其中，AIS-ISS分值在20～30分8例，死亡2例(25.0%)；AIS-ISS分值在31～50分12例，死亡5例(41.7%)；AIS-ISS分值＞50分8例，死亡7例(87.5%)。原发性MODS患者病死率随AIS-ISS分值升高而增加。在MODS中循环系统、呼吸系统功能障碍最为常见，其次为中枢神经系统及血液系统。直接死亡原因依次为循环、中枢、呼吸和血液系统衰竭等。本组中6例原发性MODS在病程中演变成继发性MODS，死亡5例。其可能机制：（1）创伤初期启动的SIRS失控后引起继发性MODS；（2）病程中合并感染，诱发脓毒血症，继发MODS；（3）创伤后脏器内部孕育的SIRS更为严重，造成脏器的进一步继发损害，并很快通过已破溃了的防线影响其他脏器，最终继发MODS［4］。原发性MODS治疗关键是治疗原发性创伤，包括“手术修复和脏器功能支持”。对严重创伤患者，应有一整套切实可行的抢救程序和方案，如现场就地抢救、伤员转运、伤后最佳处理方案等［5］。有严重出血倾向者，应抓住手术时机，及时控制出血，快速液体复苏，以减少休克的程度和时程，改善机体微循环，最大限度地维持机体脏器功能。早期强而有效的抗生素治疗，可以预防严重感染，成为MODS救治成功的重要环节。对严重肺挫伤或肺部感染、呼吸道分泌物不易咳出者，应及时气管切开。有严重低氧血症者，早期通气支持，必要时用呼气末正压呼吸，可明显提高血氧浓度，改善通气。维持有效肾血流量，避免使用肾毒性药物，以及早期应用利尿剂，可预防肾功能损害。对有肾衰竭者，早期腹透或血透，可降低死亡率。常规使用制酸剂，可预防和控制应激性溃疡出血。早期的营养支持，减少肌蛋白分解，促进蛋白质的合成。自由基清除剂的应用，对防止机体的双重损害具有积极的意义。
【参考文献】
1 Fry DE. Multiple system organ failure. Surg Clin North Am,1998,68(1)：107-122.
2 王一镗.急诊外科学.北京：学苑出版社，2001,463-468.
3 张淑文,王超,阴頳宏，等.多器官功能障碍综合征诊断标准与病情严重度评分系统的多中心临床研究.中国危重病急救医学，2004，16（6）：328-332.
4 苏磊.应加深对原发性多脏器功能不全综合征的认识.中国危重病急救医学,2001,13（11）：653-655.
5 岳茂兴.腹部创伤并发MODS 39例的救治.创伤外科杂志,2003,5(2):156.
作者单位： 200135 上海，上海浦东公利医院急诊科
(编辑：刘 俊)