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破伤风是由一种历史悠久的梭状芽孢杆菌感染引起的疾病。2000～2005年6月我院共收住破伤风患者13例。现根据本组资料浅谈几点对破伤风的治疗体会。
1 临床资料
本组破伤风患者13例，其中男9例，女4例；年龄最小13岁，最大66岁，平均32岁。致病原因：下肢外伤8例，上肢外伤2例，中耳炎1例，宫内感染1例，原因不明1例。潜伏期最短5天，最长17天，平均8天。患者住院时间最短16天，最长91天，平均住院日23天。住院期间并发症发生：肺不张2例，肺部感染5例，发生窒息4例，尿异常3例，心功能失常1例。13例患者中有8例痊愈出院，1例仍表现有神经炎症状，1例左踝关节强直，3例死亡，死亡率23.1%。死亡原因：急性心功能障碍1例，窒息发作1例，肺部感染1例。
2 讨论
2.1 诊断 主要依据病史和临床症状，通常详问病史，尤其是近期外伤史和观察到的典型临床表现，如牙关紧闭、颈项强直、角弓反张、阵发性全身肌肉痉挛发作等。
2.2 治疗 采取综合措施：（1）破伤风抗毒素（TAT）的应用：作为治疗用，破伤风抗毒素一旦诊断明确需立即使用。对早期症状不典型而又高度怀疑的病例，也应尽早使用，用药的早与迟对病人的转归影响极大。其次是用足药量，通过静脉给药的方法，使用量可以因人因病情而有所差异，但成人一般不宜少于5万u。我科曾有2例患者，入院时因症状出现较轻，而减少了TAT的用量（1例3万u，1例4万u），结果1例于入院18天后死亡，另1例住院3个月仍频发神经炎样症状，故我科把静脉给药的常用量定为6～10万u。自2000年以来，我们选择性的对3例破伤风患者施行椎管内（鞘内）注药，用量为TAT 1.5万u，加脑脊液1倍稀释，此3例患者均痊愈出院，用药后亦未发现特殊的不良反应，但因例数太少，与静脉给药比较，孰优孰劣，尚难判断，对于我们来说，还需要临床探索。对体表伤口的局部用药，我们常规在伤口周围注射TAT 3000u。（2）抗痉挛、镇静药物的应用：缓解肌肉强直性收缩和控制全身性抽搐是破伤风综合治疗的中心环节。本科所用一般的镇静剂为苯巴比妥、安定、冬非合剂、冬眠I号等，这类药物使用后的效应可以作为区分破伤风病情轻重的一项指标。但同时我们也应注意到同一种药物的效应可存在有个体之间的差异，而同一病人对各种镇静药物的敏感性也有不同，重复使用，也可出现效应降低和作用时间缩短的现象，因此应随时注意调整剂量、用药时间或及时更换种类，以达到维持最合理的治疗效果。用药的理想效果是：病人浅睡，呼之能醒和能咳出痰液，即使仍发生抽搐，肌痉挛程度也较轻、持续时间也较短。对于一般镇静剂不能控制的严重抽搐发作，需用硫喷妥钠及其他肌松剂，为防止呼吸功能障碍，用药前应做好气管插管准备。事实上，只要我们在临床上勤于观察，及时调整用药和精心护理，一般的镇静药物均可达到很好的治疗效果，本组13例患者中仅有1例1次用过硫喷妥钠。（3）呼吸系统并发症的防治：13例破伤风患者中，有肺部感染或肺不张合并肺部感染者5例（38.5%），曾发生窒息者4例（30.8%），死亡3例中有2例由上述并发症引起，因此，做好本病呼吸系统并发症的预防、治疗和护理是降低破伤风死亡率的重要措施。破伤风呼吸系统并发症发生率高的原因有：病人咳痰困难，口腔和气管分泌物增多，腹肌强直妨碍呼吸运动，体位长时间不变动以及抽搐发作时的误吸，重症病人体内氧耗明显增高造成相对缺氧。就预防而言，首先须重视对抗痉挛、镇静药物的及时调整，及时认真清除口腔气管内的分泌物，适量更换病人体位，应特别强调护理工作在破伤风治疗中的重要性。气管切开是防治呼吸系统并发症的有效措施之一，本组13例中有7例（53.8%）做了气管切开。气管切开的适应证有：①抽搐发作频繁，或持续时间过长；②发生窒息，或极可能有窒息发生；③气管内分泌物多，清除困难；④并发肺不张或肺炎。抗生素的使用应有的放矢，一般用青霉素即可，严重感染则需改用头孢类。联合用药似无必要。（4）心、肾功能的调节：老年人常患有心血管系统的疾病，如动脉硬化、心肌缺血乃至冠心病等，一旦发生破伤风，更应十分警惕，因为强烈抽搐所出现的高耗氧极易使心肌受损加重，严重者可发生急性心功能障碍，甚至心源性猝死，本组有一死亡病例就属此种情况。此外较重的破伤风病人常有心动过速，其原因除了体内氧耗高，换气不足外，还应注意是否有高热和脱水，也应考虑到破伤风毒素对交感神经的去抑制作用，如心率持续超过130次/min，除了镇静药使用及氧气吸入外，可用心得安类药使心率维持在80～100次/min，若有高热，应用物理降温；若有脱水，应加强补液。重症期应留置尿管，以便观察尿量变化。
本组病人中有3例尿中出现红细胞及管型，其中2例为肉眼血尿，尿量减少而无脱水症状，出现这种情况可使用利尿药物，禁用对肾功能有损害的药物，尤其是氨基糖苷类抗生素。（5）伤口的处理：破伤风病人的伤口，原则上应施行手术处理，以改变致病菌的生存环境并使之消灭，实际上由于伤口部位的不同，临床上要做到这一点则很困难。由于破伤风杆菌对创口的愈合过程并无妨碍，病人就医时伤口常已愈合，对于体表伤口的处理，我们除常规在伤口周围注射破伤风抗毒素和青霉素外，视伤口的情况或清创或切开，创口用双氧水加生理盐水冲洗。
作者单位： 750011 宁夏银川，银川市第二人民医院普外科
(编辑：丁剑辉)