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【摘要】 目的 探讨重症急性胰腺炎（SAP）早期治疗体会及外科手术治疗时机和手术方式的选择。方法 对比分析1989～1995年以早期手术为主的36例SAP（A组）与1996～2003年7年中非手术治疗为主的44例SAP（B组）的治愈率和死亡率。结果 B组的死亡率明显低于A组，A组的治愈率低于B组。结论 SAP早期的急性炎症反应期，手术只能加重对机体的打击，加重SAP全身炎症反应，增加手术死亡率。故SAP早期治疗应以非手术疗法为主。当内科治疗无效，手术治疗是唯一的选择，而手术时机的掌握和手术方式的选择更为重要，直接影响手术结果。
【关键词】 重症急性胰腺炎；早期治疗；非手术疗法
Research of early treatment of severe acute pancreatitis
HU Jun-feng,XIE Lun.
Shixin Hospital of Zhangmutou,Dongguan 523631,China
【Abstract】 Objective To sum up experience of the early treatment of SAP and the choices of the time and methods of surgical operations.Methods Contrastively analyse the percentage of the recovery cases and death cases between group A,which included 36 cases of SAP with the main method of early surgical operation treatment from 1989 to 1995,and group B,which included 44 cases of SAP with the main method of non-operation treatment from 1996 to 2003.Results The percentage of the death cases of SAP of group B is obviously lower than that of group A.The percentage of the recovery cases of SAP of group A is lower than group B.Conclusion In the early period of SAP,surgeries can only aggravate organism and inflammation,thus,increase the death percentage of SAP cases.So the early treatment of SAP should base on non-operation treatment.When internal medical treatments are of no effect and surgery is the only choice,the choice of the time and the methods of the operation is quite important.It affects the result of the operations directly.
【Key words】 severe acute pancreatitis；early treatment；non-operation treatment
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）并发症多且病死率高，其治疗一直是人们关注的焦点，本文探讨近十几年SAP在治疗上的演变以及外科学手术决策上的新认识，寻其发展脉络，以寻求更为合理的外科手术时机与方法。笔者总结了自1989年6月～2003年6月80例重症急性胰腺炎治疗的经验并加以分析、探讨。以寻求SAP早期治疗上的更为合理的治疗方案。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组80例，其中男44例，女36例，年龄16～78岁，平均46岁，其中60岁以上12例，70岁以上3例。1989～1995年以早期手术为主的36例（A组），1996～2003年以非手术治疗为主44例（B组）。
1.2 发病因素 胆道疾病37例，暴饮暴食16例，酒精性8例，原因不明19例。
1.3 诊断 确诊病人均采用流行病学上的统一“金标准”。80例均有腹痛及腹膜刺激症状，28例伴有休克（收缩压＜80mmHg或脉搏>120次/min），12例伴有呼吸困难，6例伴有神经症状，4例伴有出血倾向（Cullen征，Crey-Tumer征），2例伴有黑便，34例伴有黄疸，68例血淀粉酶增高，53例尿淀粉酶升高，42例腹穿抽出血性腹水。38例经过彩超检查，42例经B超检查，28例经CT增强扫描。10例因泛发性腹膜炎（以胃穿孔、绞窄性肠梗阻、阑尾穿孔）行剖腹探查确诊。
1.4 治疗方法 A组36例病人均在发病7天之内手术，其中48h以内6例，72h以内5例，3～5天手术20例，第7天手术5例。主要手术方式为：胰腺被膜切开减压，胰腺松动，清除坏死组织，大量盐水冲洗及腹腔多管多处引流。4例病人行胰体尾切除，2例行“三造瘘”，6例行胆道探查，“T”型管引流。B组44例病人均采取非手术疗法（有2例病人已有手术指征，但家属及本人不同意手术，要求非手术疗法），非手术疗法的措施为：（1）抗休克和液体疗法；（2）抑制胰腺分泌：包括禁食，胃肠减压和应用生长抑素（善得定）及一些抑制胰酶活性的药物（抑肽酶）等；（3）预防性应用抗生素，控制高血糖；（4）营养和代谢支持；（5）保护重要脏器的功能；（6）镇痛解痉等。
1.5 结果 全组死亡18例，死亡率22.5%(18/80)，治愈率77.5%(62/80)。A组72h之内探查的11例，死亡4例，3～5天手术20例，死亡7例，第7天时手术5例，死亡1例。A组手术死亡率33.3%(12/36)，治愈率66.7%(24/36)。B组死亡6例，其中老年60岁以上死亡4例，多脏器功能衰竭死亡2例，非手术死亡率13.6%(6/44)，治愈率86.4%(38/44)。
2 讨论
本组资料表明重症急性胰腺炎的诊断、早期病情严重程度的评估和处理仍是临床上的难题［1］。近年来，治疗的基石包括早期大量的液体复苏、重症监护、器官功能的支持、预防性应用抗生素、早期支持衰竭的器官。外科治疗的决策是基于临床情况、细菌学资料和强化CT的发展。
2.1 外科治疗方法的演变 对重症急性胰腺炎的治疗，历来存在争议，在20世纪30年代，由于外科治疗的病死率高达80%～100%，因而成为采取保守治疗的理由。到了70年代，外科治疗又得到提倡，尤其是提倡早期手术。但早期的报告亦不令人满意，手术死亡率仍在50%以上。到80年代初期，提倡晚期手术，手术死亡率下降至30%～40%［2］。历史性的比较总会发现一些问题。在一份研究报告中，1972～1979年行早期手术治疗病死率为50%。而1979～1985年施行晚期手术（发病后8天），手术病死率为37%［3］。1981～1996年治疗决策有所改变，早期先行非手术疗法，待有并发症后，行晚期坏死组织清除术。手术治疗21例，手术病死率为15.4%［4］。
近年来，治疗的主要措施包括早期的大量液体复苏、重症监护、器官功能的支持，预防性应用抗生素，早期支持衰竭器官，并不急于早期手术。外科治疗的决策是基于临床情况，细菌等资料和强化CT的发现，主要是解决本病的并发症，过早过大的手术有违于治疗目的，甚或加重疾病进展，没有准确掌握手术时机和术式，易导致死亡［5］。
2.2 关于手术适应证的掌握 手术治疗标志着一个决定性治疗上的转折点。外科治疗重症急性胰腺炎的手术适应证是在诊断明确的基础上，又经过强有力的保守治疗之后才确定的。确定诊断，要依靠临床表现，生化确定指标，C-反应蛋白的测定，强化CT和诊断性腹穿有血性腹水等，综合判断而确诊。强有力的内科治疗包括大量补液、禁食、胃肠减压、预防性应用抗生素、止痛，H2受体阻滞剂、胃肠外营养，胰岛素治疗（血糖>14mmol/L），早期使用呼吸机［PaO2有下降趋势或<8.7kPa(65mmHg)，下降的趋势更有意义］和血液透析应用善得定，减少肠胃液的分泌。
经过上述治疗，部分患者的病情好转，或不需要手术治疗，但在下列情况下，还应考虑手术治疗［6～8］。（1）发病来势迅猛，并发全身中毒性休克和（或）多器官功能不全，经积极的对症和支持治疗，却难以维持脏器功能稳定者，应积极创造手术条件，尽早进行手术探查［9］。（2）腹部体征经保守治疗不见好转，甚至恶化，出现进行性或持续性肠麻痹。复查CT示腹腔内及后腹膜渗液无明显减少反而增多，或无局限化包裹倾向者［9］。（3）国际专题会议将局部感染分成3种：IN（感染性坏死），SN（无菌性坏死），PA（胰腺脓肿）。CT或B超指引下细针穿刺证实胰腺坏死伴有感染，或形成脓肿，或脓毒症者。腹膜炎体征迅速扩大，持续高热者和白细胞计数显著升高及有明显早期感染征象者［9，10］，将吸出物作Gnam染色或培养是安全、可靠的，其正确性、敏感性和特异性超过90%的检查方法［11］。外科清创对有感染的坏死是必要的，而对无菌性坏死鲜有必要［11］。胰腺坏死伴有感染，胰外液体积聚是手术适应证［12］。绝大多数无菌性坏死是内科问题［12］。（4）出现外科急腹症，如腹腔内出血、肠瘘、肠梗阻。（5）出现阻塞性黄疸，或合并肝脓肿。（6）急性假性囊肿直径＜6cm的不处理，若发生感染、出血或破裂或＞6cm有症状者，可行外引流［10］。
2.3 关于手术时机
2.3.1 重症急性胰腺炎早期手术与晚期手术的争议 外科治疗重症急性胰腺炎的手术时机问题，一直存在早期手术与晚期手术的争议。持早期手术观点者，认为手术切除坏死组织，清除腹腔内毒性液体，可防止不可控制感染，减轻对全身的损害；持晚期手术观点者，认为早期手术时坏死界限不清楚，对坏死的范围与深度的判断相当困难，切除不彻底，在毒血症时期，行手术治疗，无疑是火上浇油。国外有一份早晚期手术的对照研究表明［2］，早期手术时可见界限明显的坏死，允许切除者仅为45%（17/38），而晚期手术则为57%（17/30）。
早期手术的病死率为50%（19/38），而晚期手术则为37.5%（12/32），头7天内手术者，病死率>6%，2周以后手术者，病死率则降至14%。再手术率，入院后前7天内手术者为75%；8～14天为50%，14天以上则为36%，只是第一周内手术者的50%。影响死亡率和并发症的因素很多［13，14］。国内报道的结果有矛盾，孙家都等1993年报道早期手术的病死率很高［8］。而陈宏公等1994年报道52例，病死率为19.2%［15］，另有早期手术获得良好效果的报道［16，17］，主张早期入院治疗，有手术指征及早期手术仍是降低重症急性胰腺炎病死率的措施［18］。这种矛盾的临床报道需进一步研究，其中一个可能的原因是诊断的标准不统一。
2.3.2 手术时机的掌握和方式的选择 内科治疗无效，手术治疗是唯一的选择，而手术时机的掌握和手术方式的选择更为重要，直接影响手术结果［19］。有一份前瞻性的随机研究确定了治疗急性重症胰腺炎的最佳手术时机。该学者将48～72h内手术的25例病例定为A组，将12天后晚期手术的11例定为B组，结果发现A组的死亡是B组的3.4倍［20］。早期手术未能改善初期休克，胰腺广泛坏死，器官衰竭等并发症的预后［21］。因此可以看出，早期手术是危险的，并发症和死亡率都很高。最佳时机的选择应与重症急性胰腺炎自身病程相适应，避免在发病后1～7天，尤其在入院12h内手术。
2.3.3 坏死性胰腺炎早期清创是否值得［21］ Hungness ES（英）有关急性坏死性胰腺炎（ANP）的清创时机尚有争论，为此笔者重点比较ANP早期和延期清创手术的结果，复习Cinciniati大学医院于1993～2000年收集的急性胰腺炎病情的资料，在1775例中确诊为ANP 26例［根据国际疾病分类法，CT扫描显示的坏死灶，Ranson评分，APACHEⅡ评分和多器官功能衰竭（MOF）评分］，计男18例，女8例，其原因以酒精性和胆石症居多，各占9例，除1例外，25例均行手术治疗，计早期清创14例（平均4天内）和延迟清创11例（入院2周后），其结果见表1。
两组病人的年龄、性别、病情严重度评分，无明显差异，虽然早期病人的死亡率较高，所需要手术次数偏多，输液和输血量偏多，但与延迟清创组相比，差异仍无显著性，但早期清创组进食较早，并发症较少。共死亡6例，多属老年病人，且伴MOF和念珠菌感染，两组死亡率相似。
可见早期清创术并不能改善生存率，反而并发症稍多，鉴于ANP多需清创手术，病人伴有MOF等危重情况，宜待一般情况允许时才考虑清创手术，因危重病例在早期尚处于急性炎症反应期。
2.4 重症急性胰腺炎（SAP）外科治疗方案的选择与探讨
2.4.1 重症急性胰腺炎（SAP）并发症多且病死率高，其治疗一直是人们关注的焦点 本文探讨近十年以来SAP手术时机的选择及早期手术清创值不值得的利弊关系，通过A组与B组的对比可以看出早期手术没有改善病死率和并发症发生率。我们体会到重症急性胰腺炎是一个复杂多变的疾病，不同病因不同病期有不同的治疗要求。所以，治疗方案也迥然不同。因此在记录过程中，一定要在“个体化治疗”及“综合治疗”的原则指导下，结合病人的实际情况选择恰当的治疗方法，这样才能收到事半功倍的效果。
表1 早期和延期清创的结果比较 略
2.4.2 SAP的病理改变过程及治疗方案的基础 近年国内外对炎性介质、细胞因素等的深入研究，已证明SAP早期由于机体受到各种物理、化学、感染等所致损害的侵袭。引起机体的应激反应，表现出超强的全身炎症反应综合征。进而造成全身多器官功能障碍乃至衰竭。稍后期由于急性肠黏膜损害、肠道细菌移位等导致机体继发全身感染及局部组织坏死感染，因而将临床病理过程划分为急性反应期及残余感染期。针对上述病理改变，在治疗上已逐步认识到对急性反应期，进行SAP手术治疗只会加重对机体的打击，加重急性全身炎症反应，增加手术死亡率，而采用积极的非手术治疗。包括：（1）积极的体液复苏；（2）抑制胰腺分泌；（3）改善胰腺的微循环；（4）肠道细菌移位的防治；（5）多器官功能障碍的防治，则可使绝大部分病人获得治愈。
而后期的残余感染由于全身反应已纠正，病情稳定，感染局限，则只需局部引流即可治愈，对某些早期胰腺部分广泛坏死，甚至继发严重感染的病人在积极的非手术治疗下病情仍不断加重，方采用早期手术治疗。
2.4.3 关于手术指征的认定 国内某院总结近18年诊断的324例SAP经验［21］，第一阶段的（1980～1990年）以早期手术为主。第二阶段的（1990～1993年）以非手术治疗为主，但强调早期并发症的中转手术。第三阶段（1994～1998年）以非手术治疗为主，手术主要针对后期局部感染并发症的治疗。各组比较手术率分别为77.59%、54.55%和29.55%，而病死率则分别为40.52%、17.17%和11.36%。
由此可见，SAP早期以非手术治疗为主，后期针对局部感染并发症进行治疗，可使SAP手术死亡率显著降低。
我们认为SAP早期的手术指征仅限于：（1）不能排除其他原因所致的急腹症，本组有10例病人即是；（2）经积极内科治疗，病情仍不断加重，且B超、CT等显示胰外伤消化范围仍不断扩大；（3）合并胃肠穿孔与并发症，而后期手术的指征为B超、CT证实存在胰周残系感染成肿瘤者。
2.5 手术方式 重症急性胰腺炎的手术方法有多种，其目的是稀释引流出有害的胰酶液体，清除胰腺及胰周围坏死组织和感染病灶，术中判断胰腺病变程度对指导手术方式很重要，常用的手术方式有以下几种。
2.5.1 胰周围灌洗引流术 重症胰腺炎作胰周围灌洗引流时，应做Kochtr切口及打开胃结肠韧带，充分游离胰头及胰尾下缘的后腹膜，包括小肠系膜根部的腹膜后间隙，分离时要防止胰腺上缘血管损伤出血，视胰腺的坏死范围和程度做适度清创术。然后在清创区和可能再发生坏死的区域留置多根大口径（>2cm）的双套管。
作术后持续灌洗引流，灌洗液一般采用生理盐水500ml加庆大霉素4万u。每日冲洗量在3000～5000ml，持续5～15天。注意引流液的量和颜色。及时检测引流液的淀粉酶含量，当引流量减少或淀粉酶值正常时，可逐渐拔除引流管，脱落的胰腺坏死组织易导致管腔阻塞，常需要多次置换引流管。避免无效冲洗，引流口径要大，有利于置换引流管和引流出胰坏死组织。
2.5.2 坏死组织清创术 胰腺、胰周围及腹膜后的坏死清创术是很常用的。手术简单，不受炎症范围和病灶的影响，除去坏死病灶，有利于预防并发症及减少多器官功能障碍综合征（MODS）。手术时胰腺完全暴露，探明胰腺坏死范围，用钝性和锐性相结合的方法清除坏死胰腺组织，清创术中胰腺创面出血往往影响清除坏死组织的彻底性。术中注意保护肠系膜上静脉及脾静脉，否则可能导致严重大出血，危及生命。
2.5.3 网膜囊造袋术 由于手术时尚未坏死的胰腺组织，术后可能因病理过程继续发展而再坏死，并可继发感染，形成胰腺及腹腔脓肿，产生一系列并发症，此时可能再次手术。国内、外有许多学者提出，除了强调积极清除坏死组织之外，还主张做网膜囊形开放术或封闭式网膜囊造袋术。长纱条充填网膜囊造袋术等，此法之目的是术后拔出填塞条，留有空隙便利引流探查及去除坏死组织，降低再次手术率，但由于术后腹腔脏器受炎症影响，未能使网膜囊真正成为袋状间隙，换药程序复杂，并且有腹腔内容物脱出腹腔和术后巨大切口疝的危险，故此法仅选择性采用。
重症急性胰腺炎是一种严重的全身性疾病，常常伴有多器官功能的损害。曾有学者主张作胰腺规则性切除治疗重症胰腺炎，试图一次去除局部病灶，以改善全身症状。但结果并不理想，据1992年黄志强分析68例规则性胰腺切除术及40例胰体尾切除术，其病死率为20%；28例胰次全切除术的病死率高达50%，故此类手术已极少采用。
由于胰腺的位置、生物化学特性，自身丰富的血供及出血坏死后炎性介质影响，使胰腺手术具有较大的危险性和复杂性。上述手术方法的选择应根据病人的病情，当地医疗条件和医生的经验而定。
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作者单位： 523631 广东东莞，东莞市樟木头石新医院
(编辑：商 洁)