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我科采用氯胺酮基础麻醉下改良腋路臂丛麻醉实施手外科手术20例，取得满意效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择20例手外科手术患儿，男16例，女4例，年龄1.25～7岁，体重11～22kg。手术时间30min～5h。行清创缝合肌腱、血管、神经探查修复术9例，多指切除术2例，断指再植术4例，尺桡骨骨折切开复位术2例，指背神经筋膜蒂皮瓣3例。
1.2 麻醉方法 患儿术前禁食6h，禁饮4h。术前30min肌注阿托品0.02mg/kg、苯巴比妥2mg/kg。入手术室后肌注氯胺酮4～6mg/kg。待患儿入睡后建立静脉通道，患儿平卧，患肢上抬外旋90°，前臂屈曲，于腋窝顶部摸到腋动脉搏动最明显和最浅表处作标志，先从腋动脉上方进针，用5号头皮针与皮肤呈20°角，向腋窝顶部方向刺入，进针不必太深，当刺入腋鞘时有轻微突破感，松开针头，针头能随腋动脉搏动而摆动，回抽无血液后注入1/3量局麻药。后将穿刺针退至皮下从腋动脉下方进针，余操作同前，再注入1/3量局麻药。然后将穿刺针进至腋动脉后方，注入余下的局麻药。并以穿刺点为中心向近心、远心端按摩1min。局麻药浓度为0.5％利多卡因+0.18％布比卡因的混合液，局麻药用量为利多卡因8～10mg/kg、布比卡因1.5～2mg/kg，药物容量0.6～0.7ml/kg［1］。术中根据镇痛、镇静效果（即肢动、体动等）间断静注氯胺酮1～2mg/kg维持，患儿均保留自主呼吸，并给予面罩吸氧。
1.3 观察指标 术中监测RR、HR、SpO2,观察阻滞效果。效果评定标准如下：优，阻滞效果满意，穿刺和手术操作无反应；良，强刺时有轻微肢动，不影响手术操作；差，手术操作时有明显肢动，需约束并追加氯胺酮方能进行手术操作。
2 结果
全组患儿中，优15例，良3例，优良率90％，术中RR、HR、SpO2波动不明显，均在正常范围内。其中有3例因上臂应用止血带在手术开始2h后出现肢动反应，静注氯胺酮2～4次完成手术。差2例，手术开始即静注氯胺酮，静脉追加氯胺酮1～6次完成手术，术中HR、SpO2波动显著，HR最高达160次/min，待加深麻醉后逐渐降至正常范围。SpO2最低达92％，在面罩加压给氧后升至98％。
3 讨论
理想的幼儿、学龄前儿童手外科手术的麻醉选择，应达到麻醉实施、给药方便，循环呼吸稳定，易于管理。术中手术野安静，易于术者显微镜下操作，麻醉恢复平顺。本文采用氯胺酮基础麻醉下改良腋路臂丛麻醉取得满意效果。
氯胺酮是一种具有良好的镇静、遗忘、镇痛作用的静脉麻醉药。肌肉注射4～6mg/kg，给药1～5min即可出现麻醉作用［2］。
本文在氯胺酮基础麻醉下将传统一针一点腋路神经阻滞法改为腋路一针三点阻滞法。在腋路臂丛神经阻滞水平，正中神经和肌皮神经位于腋动脉的上部，尺神经和桡神经位于腋动脉的下方和后方［3］。因此我们分别向腋动脉的上方、下方、后下方各注入1/3量的局麻药，并以穿刺点为中心向近心端、远心端按摩1min，使局麻药在腋鞘内有足够的容积和充盈扩散。从而对尺神经、正中神经、桡神经、前臂内外侧皮神经均能达到完善的阻滞。有效地补充了传统腋路臂丛的不足而提高了阻滞效果，同时减少了阻滞不完善追加氯胺酮的用量，避免了氯胺酮用量过大、蓄积导致呼吸抑制及其他副作用。既保证了术中患儿在安静平稳状态下手术，不影响术者操作，又保证了患儿术中呼吸、循环稳定，有利于术中管理。所以氯胺酮基础麻醉下改良腋路臂丛麻醉是幼儿、学龄前儿童较为理想的麻醉方法。
【参考文献】
1 杭燕南，庄心良，蒋豪，等.当代麻醉学.上海：上海科学技术出版社，2002，849.
2 徐启明，李文硕.临床麻醉学.北京：人民卫生出版社，2000，82.
3 王伟鹏，李立环（译）.临床麻醉学.北京：人民卫生出版社，2004，643.
(编辑：商 洁)
作者单位： 215128 江苏苏州，苏州市瑞兴医院麻醉科