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【摘要】 目的 探讨逆行输尿管插管在体外冲击波碎石（ESWL）中治疗复杂输尿管结石的应用价值。方法 对25例复杂性输尿管结石患者ESWL术前放置输尿管导管（治疗组15例）和未放置输尿管导管（对照组10例），观察比较ESWL疗效。结果 对照组平均ESWL次数为4.2次，治疗组为2.8次（P＜0.05）。对照组结石一次粉碎率20.0%，治疗组40.1%（P＜0.05）。对照组平均排石时间为10.5周，治疗组为7.5周（P＜0.01），两组比较差异均有显著性。结论 放置输尿管导管在复杂输尿管结石ESWL治疗中优于普通碎石。
【关键词】 输尿管结石；导管；留置；体外冲击波碎石
2003年4月～2005年1月，笔者采用放置输尿管后再行体外冲击波碎石（ESWL）的方法治疗复杂输尿管结石15例，疗效满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 对照组10例：未放置输尿管导管行ESWL方法。男8例，女2例。年龄20～67岁，平均43岁。上段结石2例，中段4例，下段4例。结石最小0.6cm×0.8cm（横径×纵径），最大1.2cm×2.0cm，平均0.8cm×1.5cm。平均结石停留时间16.5周，平均肾盂分离4.5cm，结石远端输尿管息肉、狭窄、扭曲1例。
治疗组15例：采用放置输尿管导管再行ESWL的方法。男11例，女4例。年龄21～73岁，平均43岁。上段结石2例，中段6例，下段7例。结石最小0.8cm×1.0cm，最大1.5cm×2.0cm，平均1.0cm×1.6cm。平均结石停留时间17.2周，平均肾盂分离4.8cm，结石远端输尿管息肉、狭窄、扭曲2例。
1.2 复杂性结石标准 （1）结石在输尿管内停留时间＞8周，最大径＞0.8cm；（2）IVU造影剂不能通过结石周围，同侧肾盂分离＞5.0cm；（3）结石以下输尿管扭曲或狭窄；（4）结石部位或结石以下输尿管息肉形成。符合2项以上者定为复杂输尿管结石。
1.3 治疗方法 输尿管导管置入方法：X线透视下，逆行插管法将输尿管导管置入患侧输尿管，上端靠近结石部，拔出导丝。
1.4 结果 对照组10例中6例经2～6次ESWL后结石排尽，成功率60%；失败4例，其中2例改用输尿管镜下气压弹道碎石术，2例改开放手术。治疗组15例中13例经1～4次ESWL后结石排净，成功率86.7%；失败2例，其中1例改用输尿管镜下气压弹道碎石术，1例改开放手术。对照组平均ESWL次数为4.2次，治疗组为2.8次。对照组结石一次粉碎率为20.0%，治疗组为40.1%。对照组平均排石时间为10.5周，治疗组为7.5周，两组差异均有显著性。
2 讨论
冲击波碎石是利用冲击波的应力作用和空化作用将结石粉碎［1］。结石周围空间越大，空化作用越强，结石越容易粉碎。临床应用发现肾盂结石最容易击碎，肾盏、输尿管结石较难击碎。由于肾盏内常有较大空间，尿液容易进入结石的裂口而使结石粉碎；而肾盏、输尿管结石周围空间较小，尿液不易进入结石裂口，空化作用难以发挥以致结石较难粉碎。输尿管导管的置入使结石部位输尿管局部扩张，松解了结石与输尿管之间的粘连，增加了结石与尿液的触面，增强了冲击波所致的空化作用，使结石容易粉碎。本组患者输尿管结石较大，局部停留时间长，可引起局部炎症粘连、狭窄、扭曲、管壁增厚、肉芽组织包裹、息肉样增生等改变，致使结石难以击碎，或结石碎屑难以排出。应用输尿管导管后，提高了ESWL的成功率和结石一次粉碎率，缩短了排石时间。分析其机制如下：（1）输尿管导管置入结石部位后，能更有效扩张输尿管，固定支撑结石，增加结石与尿液的接触面，增加ESWL的空化作用，有利于粉碎结石。（2）结石远端输尿管存在狭窄、扭曲或息肉的患者，输尿管的置入亦可起局部扩张作用，以利于碎石的排出［2］。
在输尿管导管的应用过程中，应注意以下问题：（1）选择合适型号，并在X线透视下放置，确保输尿管导管紧靠结石底部。（2）复杂输尿管结石ESWL后易发生尿路感染，内腔镜下输尿管的放置及膀胱输尿管反流亦可增加感染机会，治疗过程中应加强抗感染措施，必要时在治疗前行中段尿培养，并做药敏试验［3］。（3）ESWL中输尿管导管留置时间一般不超过2天，留置时间过长可导致输尿管黏膜充血、水肿、上皮细胞增生、黏膜溃疡。
【参考文献】
1 郭应禄.腔内泌尿外科学，第2版.北京：人民军医出版社，1995，375-401.
2 Sun YH,Wang LH,Qian SX,et al.Treatment of urinary calauli with the ureteroscopy and Swiss-Lithoclast pneumatic lithotriptor(report of 150 cases).J Endourol,2000,14:275-277.
3 Wollin TA,Denstedt JD.Identifying stone composition using infrared analysis of filtered urine after ureterosscopic lithotripsy.J Endourol,1999,13:499-503.
(编辑：朱兆耘)
作者单位： 442008 湖北十堰，郧阳医学院附属东风医院泌尿外科