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【摘要】 目的 分析胃底及贲门癌术后胃食管吻合口瘘发生原因，早期诊断及通过改良的三管治疗，以期进一步提高吻合口瘘治愈率。方法 回顾性分析1993～2004年中27例胃底及贲门癌术后发生吻合口瘘的临床资料。结果 15例病人再次手术, 采用改良的三管治疗，治愈率100%。12例病人经保守治疗，其中5例治愈，治愈率41.7%，7例死亡。结论 采用改良三管治疗,能明显提高吻合口瘘治愈率。
【关键词】 胃底及贲门癌；吻合口瘘；三管治疗
【Abstract】 Objective To investigate the reasons of anastomotic leakage after the surgery of cancer of stomach fundus and cardia,early diagnosis and the modified three tubes drainage treatment,to promote the cure rate of the anastomotic leakage.Methods The clinical data of 27 cases of cancer of stomach fundus and cardia with postoperative anastomotic leakage from 1993 to 2004 were analyzed retrospectively.Results Fifteen patients with second surgery were treated by three tubes drainage,the cure rate were 100%.Twelve patient were given conservative surgery,of then seven cases died.(cure rate 41.6%).Conclusion The use of modified three tubes drainage treatment can promote the cure rate of the anastomotic leakage significantly.
【Key words】 cancer of stomach fundus and cardia;anastomatic leakage;three tubes drainage
近12年来我总院及分院共施行经胸腹联合切口胃底及贲门癌切除术627例，食管与胃吻合均采用国产GF-I型管状吻合器，胃残端用残端关闭器闭合。共发生吻合口瘘27例，吻合口瘘发生率为4.3%，其中15例行改良三管治疗，12例行保守治疗，现报告如下。
1 临床资料
1.1 保守组
1.1.1 一般资料 本组病例共12例，男10例，女2例，平均年龄58.5岁，因伴有各种重要脏器功能损害，或家属拒绝再手术等原因而保守治疗。
1.1.2 保守治疗方法 (1)胃肠减压；(2)胸腔闭式引流；(3)经颈内静脉TPN治疗；(4)胸腔引流液培养后积极抗生素治疗；(5)新鲜血、血浆人体白蛋白等支持治疗,吸氧、退热等对症处理。
1.1.3 治疗结果 12例保守治疗病人中，其中5例患者于1～2个月治愈,另7例1～3个月因并发感染或MSOF等原因而死亡,保守治愈率仅为41.7%。
1.2 手术组
1.2.1 一般资料 本组再手术病人共15例,男13例,女2例。平均年龄为61.5岁，15例均经手术行改良三管治疗。
1.2.2 手术方式 15例病人均施行改良三管治疗,即胸腔闭式引流、空肠造瘘及改良胃造瘘减压,所谓改良三管治疗,是相对张广忖［1］等的三管治疗而言,即以胃造瘘减压管代替胃肠减压管。具体方法是首先在局麻下行胸腔闭式引流,然后在连续硬膜外腔麻醉或局麻下取上正中原切口进腹,于胃窦部准备造瘘口处切开胃壁,拉出已插好的胃管远端后,用一段长粗丝线将胃管远端头部与胃造瘘减压管一端连接,然后从鼻部拔出胃管,此时在胃管头部粗丝线牵引下将胃造瘘减压管插过吻合口,进入近端食管后,然后在鼻部将拉出的丝线剪断,移去胃管及长粗丝线,然后于右上腹固定胃造瘘减压管。同时于屈氏韧带下15cm处行空肠造瘘, 空肠造瘘管固定于左上腹,然后关闭腹部切口。胃造瘘减压管接胃肠减压器或低负压吸引器。
手术组除无胃肠减压及经2～3天后停止TPN而经空肠造瘘管补充饮食外余治疗均同保守组。
1.2.3 胃造瘘管制作及术中放置 此管取直径0.5～1cm左右的乳胶管或橡皮管,质稍硬,一端剪直径约0.3～0.5cm的一排侧孔长约6～8cm,侧孔一端进入食管,尽量使吻合口瘘口位于有侧孔胃造瘘管的中央。如术中无法确定胃造瘘管放置位置,则可以通过将造影剂(泛影葡胺)注入胃造瘘管以确定其放置位置。
1.2.4 治疗结果 15例经手术行三管治疗病人，分别于再术后2～4周后治愈, 治愈率100%。
2 讨论
2.1 吻合口瘘发生原因 国内学者基本达成共识,认为吻合口瘘发生主要原因为吻合器使用不当引起。因吻合器多次使用出现松动、钉槽不和等现象;食管和胃吻合时挤压过度,使吻合处对合组织切割及供血障碍,钉合后组织坏死而穿孔;食管分离过长,影响吻合口血供,胃牵拉过度吻合口高张力等;病人严重低蛋白血症、贫血伴肝硬化、糖尿病等影响吻合口愈合。
2.2 吻合口瘘预防 笔者认为首先应熟练掌握吻合技术是预防吻合口瘘发生的关键,操作要轻柔,吻合前要仔细检查各种部件,同时对于食管分离长度,笔者同意张祖艮［2］等观点,分离不应超过3cm,如超过此长度将明显影响吻合口血供;同时在手术时学习于在诚［3］等方法,即在吻合器吻合后加用小圆针1号丝线,距吻合钉上下0.3～0.5cm处进针,全层间断缝合,针距0.6～1cm左右,缝合吻合口一周。笔者感到此法能明显减轻吻合口张力,且相对于浆肌层缝合能明显防止吻合口狭窄的发生。其次,术后保持胸腔引流管通畅及胃肠减压管通畅,加强全身支持治疗,也是预防吻合口瘘发生的重要措施。
2.3 吻合口瘘的诊断 本组27例病人中22例术后出现反复发热,其中20例突发胸痛、不同程度呼吸困难。27例均出现不同程度的胸腔积液。故笔者认为对于术后持续高热及胸痛或胸腔引流大量渗液的病人，均应及时行口服美蓝造影。如胸腔引液及胸腔穿刺液为蓝色则吻合口瘘的诊断明确,必要时行泛影葡胺造影来判断瘘口大小。
2.4 吻合口瘘的治疗 国内文献报道胃底及贲门癌术后胸内胃食管吻合口瘘发生率为3.4%～6.27%,而吻合口瘘死亡率达到50%以上［4］。因为此类病人术后一般情况差,二次手术并发症多,胸腔感染严重, 瘘口周围组织炎症水肿,开胸手术修补瘘口非常困难,即使能修补,后期仍可导致瘘口复发,故以前多提倡通过胃肠减压、胸腔闭式引流、空肠造瘘及TPN治疗,但死亡率仍很高。本组12例保守治疗组中,有7例死亡,虽有5例于1～2个月后治愈,但病程长,费用高。而手术组15例均治愈,且平均愈合期明显短于保守组,经空肠造瘘管补充营养代替TPN,故费用极大降低,对比二组病例有很大差别。主要是胃造瘘减压管较传统的胃肠减压管有明显优点,主要表现在:(1)胃肠减压管因鼻腔限制其直径很难达到1cm,而胃造瘘减压管其直径可达0.5～1cm,故不易阻塞,更能起到引流作用。(2)此手术方式简单、实用,仅通过连续硬膜外麻醉或局麻也能手术,创伤小,对于无重要器官损害病人均能耐受。(3) 胃造瘘减压管倒插过吻合口,通过体位引流加上胃肠减压器更能达到充分引流目的,消除胸内感染来源,有利于控制胸内感染。(4)胃造瘘减压管放置后拔除胃肠减压管,使病人免除了插胃管之痛苦,且能较长期耐受胃造瘘减压管,且胃造瘘减压管易固定于腹壁不易脱落,并且更能有效地防止吸入性肺炎的发生。(5) 胃造瘘减压管插入残留食管及胃近端,只引流了部分反流的胃液,而绝大部分胃液仍进入肠道,故更能有效地防止水、电解质紊乱。(6)治疗中通过胃造瘘减压管造影,能及时了解吻合口愈合情况,做到及时拔管,缩短病程。(7)同时行空肠造瘘,能解决长期禁食病人的营养问题。
【参考文献】
1 张广忖.三管治疗胸内胃食管吻合口瘘.中华外科杂志,1990,28:255.
2 张祖艮.食管胃二点吻合法及食管血供研究.中华实用外科杂志,1997,17(7):420-421.
3 于在诚.胸内食管胃重建三种方法比较.中华实用外科杂志,1997,17(12):756-757.
4 邵全方,张毓德.食管外科学.石家庄:河北科学技术出版社,1987,608-610.
(编辑：朱兆耘)
作者单位： 201500 上海，上海市第六人民医院金山分院