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美国报道近期小肠移植失败的主要原因分别是感染(60%)、技术和管理失误(22%)、排斥(14%)［1］。随着外科手术技术的提高和新型免疫抑制药物的应用,小肠移植的成功率已有一定的提高,但排斥、感染和肠功能的恢复仍是影响小肠移植向前推进的主要因素。
1 临床资料
患者，男，57岁，2005年5月20日在当地医院以肠系膜上动脉栓塞行全小肠及右半结肠切除，空肠残端横结肠吻合，围手术期给予大量以先锋铋为主的多组抗生素，术后1周吻合口瘘，腹腔感染转入我院，以短肠综合征、高位肠瘘给予胃肠道外营养支持、静脉滴注头孢类抗生素、局部引流等治疗，1周后肠瘘引流量减少，局部感染控制，停止抗生素使用。但本例术前长期依赖全肠外营养(TPN)以维持生存,期间多次发生静脉导管感染，亦间断多次给予头孢类抗生素。
由于存在静脉导管感染通道,经历多次静脉导管感染，静脉通路维持困难，再加上患者长期住院导致出现自杀倾向。2005年9月25日病人虽然肠瘘尚未闭合，但一般状态好转、体重增加、局部感染基本控制，被迫进行了同时切除肠瘘的亲体小肠移植，供体提供者为患者次子，32岁，自愿为父亲捐赠其小肠。移植手术顺利，冷缺血时间55min，移植后以0号PDS（普迪斯）缝线连续缝合，剔除原切口瘢痕及瘘口的切口。
术后给予受体抗感染、抗凝、抗免疫排斥及胃肠外营养支持等治疗。出现了一系列并发症，特别是术后12天出现切口皮下、腱鞘、肌肉组织坏死，腹壁裂开，清除坏死组织并进行细菌培养，无细菌生长，给予局部换药，充分引流，预防使用抗生素泰能，13天时细菌培养有耐药菌株阴沟杆菌生长，仅对亚安培南敏感，给予治疗剂量，23天时细菌培养阴性，切口肉芽组织生长良好，缝合切口皮肤，53天愈合。手术后不同的时间段出现恶心、呕吐等消化道症状，肠道菌群紊乱、水电解质紊乱、胃肠道吸收功能受影响，导致血FK506浓度减低，2次出现急性排斥反应，并且多次出现消化道出血。经过抗提高FK506浓度,进行大剂量激素冲击治疗、输血、抑制消化液分泌等治疗，恢复顺利。
术后恢复顺利,腹部B超检查证实血管吻合口大小、血液流速正常。观察移植肠造口颜色正常。受体于术后第7天进流食,第24天D2木糖吸收率37.6%,现已健康存活2个多月,正常饮食,体重60kg,能参加一般体力活动。
2 讨论
小肠移植受体术后照料很复杂,需要多学科专家的意见和专门的小组。术后处理主要为平衡免疫抑制以防止排斥反应,水、电解质平衡的处理,营养支持,以及感染的预防和治疗［2］。
2.1 免疫抑制 目前被普遍接受的小肠移植免疫抑制剂方案是以FK506和皮质激素为基础,并辅以霉酚酸酯、雷帕霉素、人源化的白介素22受体单克隆抗体等。我们采用FK506、骁悉(MMF)、强的松三联用药,术后1个月内维持FK506血药浓度在20～30ng/ml,1个月后维持其血药浓度在15～20ng/ml，1年后维持其血药浓度在5～10ng/ml。一旦出现急性排斥反应，立即给予甲基强的松龙500mg冲击治疗3天。注意事项：（1）监测血药浓度每1～2周1次；（2）服药量要精确；（3）按时服药：每日2次，应在餐前1h或餐后2～3h进行；（4）根据血药浓度调整用药剂量［3］。
术后早期FK506血药浓度需维持在20～25ng/ml，远高于肝、肾等脏器所要求的血药浓度。48%的排斥反应发生在术后第1个月内，移植术后的第1次急性排斥反应最常出现在2周左右(3～42天)。术后2～6个月依然是急性排斥反应的高发期，但较术后1个月有所下降。
为了及早发现除临床医护人员严密观察外，最为有效的诊断排斥反应的方法是至少每周进行1次内镜检查，其内镜通常表现为黏膜水肿、红斑、质脆及点状溃疡，急性排斥反应的内镜表现为局部小肠出现弥漫性溃疡、黏膜坏死、肠停止蠕动［2］，然而，急性排斥反应时不同段肠管的不同表现使得诊断变得困难，远端回肠可观察到严重排斥反应，但近段空肠却只有轻微的症状且使内镜的活检范围也较为局限。遇有肠道出血、肠造口排出物明显增多等情况，宜急诊行内镜检查。发生排斥反应后应增加内镜检查和活检次数。因小肠移植术后排斥反应病变具有不均一性，活检取材宜多点进行，必要时另做微生物学等检查，以排除感染等其他原因所致的肠道病变［4］。
发生急性排斥反应时需提高FK506浓度，进行大剂量激素冲击治疗，甚至使用OKT3治疗类固醇难以控制的急性排斥［3］，对可疑情况按发生急性排斥处理，我们在取得病理结果之前进行积极治疗，第2天病理证实时已经及时将血液浓度提高至25～30ng/ml，给予甲基强的松龙250mg。急性排斥反应经冲击治疗3天，再次肠镜检查发现溃疡已完全愈合，活检病理学示移植肠黏膜结构正常。
2.2 水、电解质平衡的维持 小肠移植术后病人的水、电解质平衡变化极大。由于对移植肠的术前处理会导致肠黏膜的部分坏死，在移植后早期，病人会从移植肠中丢失大量的水分，同时会大量丢失的碳酸氢盐。在排斥发生时，病人也会因丢失大量的液体而导致脱水。
术后早期主要手术相关，主要有以下因素：（1）手术中失血、输入大量晶体、胶体液，虽然输血400ml，基本维持出入量平衡，但为了减低血液黏稠度、红细胞压积(HCT)保持在较低水平，始终维持HCT在30%左右；（2）移植物移植和缺血-再灌注损伤、手术机械性损伤，均会造成肠腔内出血［5］；（3）有效稀释血液后，虽然表现循环稳定但大量的晶体液潴留于组织间隙；（4）扩血管治疗：在吻合血管前、手术后使用前列腺素E1(PGE1)、乌司他丁等，（5）抗凝治疗：术中肝素化、术后给低分子量肝素，有明显的出血倾向，手术创面渗漏。针对以上原因，同时为防止血栓形成，治疗以输血、补充胶体渗透压、利尿为原则，而不应用止血药物。经1周后血红蛋白恢复正常值。
术后中、后期主要消化道功能恢复相关，腹泻和大量造口排泌物增加在术后常常发生，并会导致营养和微量元素的缺乏，特别是电解质失衡，而且，移植肠功能的损害会延迟摆脱TPN、消化道功能异常、及时关注口服药物吸收情况，血药浓度反应肠道吸收功能，吸收功能的下降暗示可能的排斥。
2.3 营养支持 小肠移植的主要目标是恢复肠功能以提高病人的生活质量，但是小肠移植术后供肠功能恢复漫长而复杂［6］，需经历一个TPN(全肠道外营养)→PN+EN→TEN(全肠道内营养)的过程。期间可能存在消化道出血、电解质紊乱、肠道菌群失调、排斥反应等因素的影响，使这一过程更加复杂化。这可能与回盲瓣的切除、淋巴系统损害、免疫排斥、免疫抑制剂和肠外营养以及要素膳的长期应用有关。特别是移植小肠神经切断和缺血再灌注损伤对肠黏膜下神经系统、肠道肽分泌功能及神经肌肉传导功能的损害，导致长时间的肠蠕动和运输功能紊乱。肠移植TPN不同于外科一般意义的TPN。
2.3.1 特别注意谷氨酰胺的补充 供肠经历了缺血再灌注损伤，谷氨酰胺是肠道细胞主要赖以供能和核苷酸合成底物的一种条件必需氨基酸，肠黏膜的再生修复需消耗大量的谷氨酰胺。富含甘氨酰谷氨酰胺双肽的肠外营养［7，8］，可增加血浆、肠道和横纹肌谷氨酰胺和蛋白质的含量，减轻移植小肠的缺血再灌注损伤，促进肠黏膜的再生修复，减轻黏膜通透性，改善免疫功能，有助于改善肠移植患者的肠道屏障功能，减少感染并发症的发生率。谷氨酰胺还有刺激肠道双糖酶活性，促进移植小肠对葡萄糖吸收，预防长期肠外营养所致的肠黏膜萎缩和肝脂肪变作用。肠内营养可改善胃肠道的分泌蠕动及免疫功能，降低高危外科患者的感染并发症和死亡率。
2.3.2 早进行胃肠内营养 术后进行合理的营养支持是病人维持基本代谢的需要，尽早进行胃肠内营养还有利于肠黏膜功能的恢复，防止有肠道细菌易位而引发的全身感染。术后早期经空肠造口管滴注GLU(谷氨酰胺)，静滴EGF(表皮生长因子)，补充核苷(nucleoside)和核苷酸(nucleotide)等均能有助于移植肠黏膜结构的恢复、促进术后水、糖等营养物质吸收［9］。我们根据具体条件，只要没有明显的腹胀、恶心，病人能够耐受，可增加肠道内营养供给。
2.4 感染的预防与治疗 术后进入层流隔离监护病房，24h连续监测生命体征，观察肠造口的血液循环，监测血常规、肝、肾功能及出血、凝血状况。手术后33天情况稳定后，逐步解除隔离，手术后40天返回普通病房，55天解除隔离。
术后早期预防性应用抗感染药物：鉴于感染发生率高且菌种复杂，预防性使用抗菌药物应遵循“全面覆盖”的原则［10］，即根据小肠移植术前连续3天微生物监测结果和小肠移植常见病原菌，选用强有力的广谱抗生素，我们选择了舒普深（sulperazon），切口裂开后，在获得细菌培养及抗菌药物敏感试验结果之前，应结合临床情况对用药方案作必要的调整，调整为泰能（tienam），符合后来的细菌培养以及药敏试验。细菌培养后根据移植术后感染的细菌谱监测结果，结合不同感染部位以及小肠移植后易发生肠源性感染这一特点选择用药。尽可能缩短抗生素使用时间、减少剂量，以避免菌群紊乱、真菌感染。
肠移植手术后腹壁裂开并切口感染至关重要的是及时清除坏死组织，敞开切口，给予局部换药，充分引流。待细菌培养阴性，切口肉芽组织生长良好，再缝合切口皮肤。同时针对真菌，宜预防性使用大复康静脉注射，术后连续应用7天。CMV、EB等病毒的预防，则从移植术后开始给予更昔洛韦静脉注射2周。1个月后继续给予口服大复康、阿昔洛韦。
2.5 监测移植小肠的功能
2.5.1 功能检测 一般观察：从“TPN(全肠道外营养)→PN+EN→TEN(全肠道内营养)”的过程中，每日观察病人的整体情况，逐渐增加胃肠道营养，并评估其吸收情况，血红蛋白、白蛋白水平可以提供一定的参考。本例病人出现2次消化道慢性失血，最早异常为BUN的升高和黑便。待血红蛋白异常已经出血2～3天。分析BUN的升高系肠道内积血经分解吸收所致，因此BUN的升高是值得注意的监测指标。消化道功能稳定时突然出现升高，意味可能出现消化道出血，随之而来功能异常。
排便次数、性状：由于病人短肠，没有回盲瓣，手术后排便次数随进食量的增加而增加，属于正常功能恢复过程，应该具体分析，特别注意性状的改变，但严重腹泻时，应该注意菌群紊乱、排斥反应，立即停止EN，改行TPN支持使肠道彻底休息，同时FK506也应改从静脉途径给予，从而打破腹泻、低蛋白血症、肠黏膜水肿、腹泻的恶性循环，防止因口服免疫抑制剂的血药浓度不能有效维持，诱发排斥反应的发生。
移植后进行回肠造口有利于对移植肠功能进行监测，可以通过它进行内镜检查和活检。在术后的早期阶段，必须每天监测移植肠的功能。移植肠造口常用于观察肠管的组织、颜色、脆弱度，造口流出的物质需测定量的多少、性状是否血性及其酸碱度。间断经由移植肠的回肠造口内镜的评价。
2.5.2 血药浓度 目前多把FK506作为小肠移植的一线免疫抑制剂［11～13］，我们采用FK506、骁悉(MMF)、强的松三联用药，术后50天内维持FK506血药浓度在20～30ng/ml，手术后消化道功能恢复后即口服给药，但是移植后吸收功能个体差异大，本例患者在手术后的不同时间吸收功能也不可能相同，极其必要随时监测药物浓度，血药浓度反映肠道吸收功能，吸收功能的下降暗示排斥的可能。提醒注意FK506能明显降低机体免疫力，还抑制上皮细胞能量产生、增加肠道通透性和内毒素血症以及损害肠道吸收功能［14］。D-木糖吸收试验［15］国内普遍采用，在肾功能良好时准确反映吸收功能，由于测试时增加病人消化道的额外负担，我们只进行阶段测试。
小肠移植是治疗短肠综合征及肠功能衰竭患者的理想方法，在小肠移植的处置过程中，随着实验研究的逐步深入及临床工作的不断开展，现已基本形成了一套完整的治疗方案。但是该手术后管理复杂、多变，对于每一个具体的小肠移植患者、甚至患者的每一天都会有具体的难点，这些都有待于进一步的探讨。
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(编辑：唐 城)
作者单位： 010050 内蒙古呼和浩特，内蒙古医学院附属医院普通外科