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【摘要】 目的 探讨以胸内脏器伤为主的多发伤早期处理方法。方法 回顾性分析本院10年51例以胸内脏器伤为主的多发伤。男33例，女18例，年龄3～89岁，其中20～50岁41例。车祸撞击伤34例，挤压伤3例，坠落伤9例，刀刺伤5例。肺挫伤35例（其中双肺挫伤5例），气管损伤1例，主动脉破裂2例，心脏挫伤10例。合并一侧肋骨骨折34例，双侧肋骨骨折9例（其中浮动胸壁3例）,共损伤肋骨153根。伴血气胸35例（其中双侧血气胸3例）,合并颅脑伤7例，腹腔脏器15例（其中1例腹主动脉破裂），脊柱伤5例，长骨骨折12例，腹膜后血肿3例，骨盆骨折4例，泌尿系损伤5例，发生休克31例（占60.8%）。穿透性胸伤中，肺裂伤伴膈肌裂伤2例，心包伤并肋间血管破裂1例，心包伤伴脾破裂1例，心脏穿透伤并左股动脉破裂1例，均合并血气胸和休克。51例中，2处伤27例，3处伤14例，4处伤3例，5处伤6例，6处伤1例，共144处伤，损伤脏器81个。ISS:16～24分9例，25～50分34例，51～75分8例。结果 7例入院后6h内死亡，ISS均在51～75分（占87.5%），死亡率13.7%。结论 理想结果依赖于早期迅速诊断与正确处理和治疗，确定应用液体的量和质以维持合适循环容量。
【关键词】 胸内脏器伤；多发伤；诊断治疗
胸内脏器损伤（含心肌挫伤、肺挫伤或裂伤、气管损伤、胸骨骨折、胸主动脉破裂）伴其他部位或脏器损伤，是一类致死性损伤，其早期处理和治疗面临挑战。回顾性分析本院10年（1990～2000年）收治405例胸部伤，其中以胸内脏器伤为主的多发伤51例（占12.6%），就其早期诊治进行讨论如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组51例，男33例，女18例；年龄3～89岁，其中20～50岁41例。致伤原因：车祸撞击伤34例，挤压伤3例，坠落伤9例，刀刺伤5例。闭合伤中，肺挫伤35例（其中双肺挫伤5例），心脏挫伤10例，气管损伤伴纵隔气肿1例，主动脉破裂2例。合并一侧肋骨骨折34例，双侧肋骨骨折9例（其中浮动胸壁3例），共损伤肋骨153根。伴血气胸35例(其中双侧血气胸3例)。合并颅脑伤7例，腹腔脏器伤15例（其中一侧腹主动脉破裂），脊柱伤5例，骨盆骨折4例，腹膜后血肿3例。四肢长骨骨折12例，泌尿系损伤5例，发生休克31例（占60.8%），收缩压均<70mmHg。穿透胸伤中，肺裂伤或膈肌裂伤2例，心包伤并肋间血管破裂1例，心包伤并脾破裂1例。心脏穿透伤并左股动脉断裂1例，均合并休克。51例中，2处伤27例，3处伤14例，4处伤3例，5处伤6例，6处伤1例，共144处伤，损伤脏器81个。
1．2 损伤严重度评分［1］ ISS：16～24分9例，25～50分34例，51～75分8例。
1．3 手术方式 救治中行胸腔闭式引流30例，剖胸术10例，分别行肺裂伤修补，心包或心脏破裂修补，主动脉破裂修补，肋间血管破裂结扎，膈肌破裂修补术；剖腹术5例，行脾破裂切除或腹主动脉破裂修补，肝破裂修补术，开颅术2例，行颅内血肿清除术；长骨骨折内固定、外固定或残缺肢体截肢术12例；3例并发早期ARDS，3例并发心源性休克。
2 结果
7例入院后6h内死亡，ISS均在51～75分（87.5%），死亡率13.7%（死于失血性休克或心源性休克2例，重度颅脑伤1例，主动脉破裂2例，心脏穿透伤并左股动脉破裂1例，气管损伤致呼吸道阻塞1例）。低于文献报道36.2%［2］。
3 讨论
3．1 早期诊断 含胸内脏器伤的多发伤以闭合性为多见，损伤为多发性、隐匿性，生理紊乱重和死亡率高，是一个重要的临床问题。损伤程度与撞击物理参数（撞击速度、能量、撞击力）和胸部动力学响应参数（变形速度，粘连响应）间存在正相关指数或对整函数关系。特别在活体条件下，撞击过程中，胸腔内压力不均匀，应力波相互叠加的部位出现“应力集中”，引起胸腔内脏器损伤。在早期诊治中，特别是有胸廓损伤伴血气胸或并其他部位或脏器损伤，掩盖胸内脏器伤或满足于早期X线胸片对肺损伤显示不清而忽视胸内脏器损伤。尤其是闭合性心脏伤，往往由于其他伤情掩盖或早期症状不明显，更易忽视。心脏损伤在非穿透性胸部伤中其准确发生率难以确定。Kaye报道为14%［3］，本组10例占19.6%。由于早期缺少特异性诊断手段，其漏诊率高，本组早期漏诊8例（占80.0%），1例抗休克中心衰死亡，2例循环支持中发生心源性休克，经积极治疗而愈。本组肺挫伤早期漏诊9例占25.7%（9/35），其中3例大量输液，输血抗休克而发生ARDS。在严重胸部伤的多发伤的早期诊治中，高度警惕胸内脏器伤存在。在保持呼吸道通畅，对血气胸充分引流，循环相对稳定时，早期床旁拍X线片或行胸部CT检查［4］,有助于对肺挫伤早期诊断。早期心电图连续监测，是诊断心肌损伤有效手段。往往心电图表现为ST-T段改变、心动过缓过速、心律失常等。经胸超声心动图对心肌损伤早期诊断是一可行方法。血清肌酸激酶测定，对心肌损伤诊断有一定帮助，但在合并骨骼肌损伤时该酶也增高，故特异性受限制。近年来血清肌钙蛋白I和肌钙蛋白T在诊断心肌挫伤中特异性高［5］,是一可靠方法。
3．2 早期处理 含胸内脏器伤的多发伤，能到达医院救治其伤情重，多伴循环不稳定或低氧血症。早期救治必须统一安排优先处理顺序。抗休克是抢救成功的关键。胸部撞击伤造成肺挫伤以出血、水肿和肺含水量增加，早期循环支持何种方式能补充适量液体而不增加肺含水量是其难点。我们选用高晶—高胶液即高渗盐/甘露醇复合液（HSM）。甘露醇能提高血浆渗透压，使血液黏度下降，灭活羟自由基作用。本组18例肺挫伤的多发伤，用HSM早期循环支持，有效提高血压，减少机械通气应用，无一例发生ARDS。
对有心肌挫伤的多发伤，因心肌储备量下降，心输出量下降，早期循环支持，易增加心脏负荷，导致心源性休克，本组1例，入院时仅输注1000ml平衡液而致心源性休克。对此，在循环支持时，我们采用心肌正性药物辅助心脏功能，维持收缩压90～100mmHg，同时根据血压、脉搏、CVP、尿量随时调整输液量和质。
对有明显脏器或部位损伤出血征象者，抗休克与手术应同步进行。有效止血是抗休克的重要手段。对胸腹腔均有出血，原则上先开腹，胸腔置管引流。对胸腹腔均有脏器伤大出血倾向，可同时开胸开腹手术。本组6例均在收缩压70～90mmHg时，行全麻开胸或开腹手术。有效控制出血，达到抗休克目的。
3．3 多发伤处理 以胸伤为主的多发伤，多伴有胸廓损伤、血气胸或肺内出血，特别是伴气管损伤，易影响呼吸功能或造成呼吸道梗阻。对有呼吸道梗阻征象应立即行气管插管或气管切开，吸出呼吸道内积血和分泌物，保持呼吸道通畅。本组1例气管损伤，因呼吸道分泌物梗阻而死亡。对闭合性胸伤伴血气胸，立即行胸腔插管引流，85%可保守治愈［6］。本组血气胸30例，仅5例行剖胸手术(16.7%)，其中2例急诊室剖胸。对穿透性胸伤伴血气胸或伴休克存在，应警惕，多需剖胸或剖腹手术。本组5例均行剖胸或剖腹手术。
3．4 对合并颅脑伤处理 一般在胸腹伤处理之后进行。但颅内血肿出现脑疝时，应先开颅减压或两组同时进行。对四肢长骨骨折、脊柱骨折，在呼吸循环稳定后早期固定，现多采用内固定。
【参考文献】
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6 Stahel PF, Schneider P, Buhr HJ, et al. Emergency management of thoracic trauma. Orthopade，2005，34 (9)：865-879.
(编辑：丁剑辉)
作者单位： 400700 重庆，重庆市第九人民医院 重庆医科大学北碚附院胸外科
223212 江苏淮安，淮安市白马湖农场职工医院外科