老年人高血压脑出血颅内压监测的意义

    【摘要】  目的  研究老年人高血压脑出血颅内压监测的意义。方法  52例高血压脑出血手术病人随机分组，比较术后8周颅内压监测组和非监测组、监测组内正常颅内压组和高颅内压组的日常生活能力评分。结果  颅内压监测组和正常颅内压组的日常生活能力评分均高于各自的对照组。结论  老年人高血压脑出血行颅内压监测可指导治疗和判断预后。

    【关键词】  老年人；高血压脑出血；颅内压监测

    我院自2002年1月~2004年12月老年人高血压脑出血手术52例，占同期颅内血肿手术的40%。本文就老年人高血压脑出血颅内压（ICP）监测的意义进行探讨如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组52例，男30例，女22例；年龄65~84岁，平均（72±3.5）岁。其中共25例随机行ICP监测，男15例，女10例，年龄70~84岁，平均（75±3.2）岁。临床表现：头痛50例，失语29例，肢体肌力下降45例，癫痫3例。特殊检查：CT扫描48例，平扫为高密度血肿影。4例行MRI检查，血肿呈短T1和长T2信号。血肿部位及大小：基底节33例，破入脑室10例，皮层下出血9例。血肿量均>30ml。格拉斯哥评分（GCS评分）：3~5分为7例，5~8分为24例，8~12分为21例，12~15分为0例。

    1.2  方法  所有病人均根据血肿在体表投影行直切口小骨窗脑内血肿清除术。ICP监测组加做单侧前额角脑室穿刺外引流术，采用美国phoenix管引流，外接Philips Intellivue MP60多参数监护仪ICP测量模块，24h ICP动态监测，并根据ICP值调整引流量和脱水剂用量。常规抗感染、止血治疗。

    2  结果

    2.1  疗效评定标准  采用日常生活能力（ADL）评分方法—Barthel指数(BI)对两组病人于术后8周进行评定。内容包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大小便控制、上下楼梯、行走、轮椅转移、上厕所等项目，每项10分，40分以上者生活基本自理或需要少许帮助，≤40分者需要很大甚至完全帮助（包括8周内死亡）。结果见表1、表2，用四格法χ2检验和精确检验分析差异均有显著性。

    2.2  并发症  术后ICP监测组肺部感染5例，非ICP监测组急性肾衰竭2例，肺部感染6例。两组均未发生颅内感染。

    表1  52例高血压脑出血手术病人的ADL评分  （略）注：两组间比较，χ2=13.34，*P<0.01

    表2  25例颅内压监测病人的ADL评分  （略）注：两组间比较，P=0.02，*P<0.025

    3  讨论

    在我国构成老年人三大死因的疾病是脑血管病、心脏病和肿瘤，其中脑血管病居第一位。临床上高血压引起脑血管疾病的主要有脑出血、高血压脑病和腔隙性梗死等，而脑出血又是晚期高血压病的最常见并发症。脑出血的病变部位、出血量的多少和紧急处理情况对病人的预后关系极大，一般病死率较高，即使是幸存者也遗留偏瘫或失语等后遗症。由于老年人高血压脑出血病情变化快，预后差，故对其行颅内压监测显得尤为重要［1］。颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，常以侧卧位测量的脑室内压力值表示。一般认为正常颅内压在0～20mmHg之间，当颅内压超过上限值时应给予处理。世界上主要颅脑外科治疗中心目前都在使用颅内压监测进行指导治疗，已成为急重症治疗措施中不可缺少的组成部分。据统计，除头部外伤外，脑出血是ICP监测的主要适应证，约占23%。非ICP监测组术后只能凭经验使用甘露醇等脱水剂，过强则造成急性肾衰竭和高渗性非酮症昏迷，并且反复大量使用后降颅内压效果下降，容易出现反跳现象，是导致该组病人病后日常生活能力低下甚至植物生存状态的重要原因［2］。ICP监测做到了颅内压的量化，联合多功能心电监测仪可进一步监测和计算脑灌注压（CPP）和脑血流量（CBF）。CPP是平均动脉压和颅内压之差，对颅内压的处理要选择一“特定”的脑灌注压，以期能维持充足的脑循环。ICP增高是引起CPP降低、CBF减少的主要原因，并因此导致中枢神经系统功能障碍或死亡［3］。而ICP监测可早期发现颅内压改变,早期予以处理。我们在ICP>20mmHg时脑室引流管持续开放，直至ICP≤20mmHg。这样在不增大脱水剂用量的同时，可有效地降低了颅内高压，减少了并发症的产生，对提高患者日常生活能力、改善预后有积极意义。我们所设的ICP监测组与非监测组比较，未发生1例急性肾衰竭，且日常生活能力改善良好(BI>40分)的人数与非监测组相比差异有高度显著性，有力地证实了以上观点（见表1）。同时有证据显示，与单纯依靠临床检查相比，ICP的资料可提高对预后判断的准确性。有报道ICP监测正常者其预后最好［4，5］，其次是可控制性ICP增高，而不可控制性ICP增高者的预后最差［6］。这与我们临床观察结果相符（见表2）。另外，因ICP监测导致出血的危险性极低，为0.7%，感染率为4%，且通常与脑室内导管放置时间过长有关［7］。我们采取了前额角脑室穿刺，术中、术后严格无菌操作，术后一般于5天内根据引流量及时拔管，保证了本组无一例因ICP监测导致颅内感染。由此可见，老年人高血压脑出血行颅内压监测，风险小，对指导治疗和判断预后大有裨益，有益于临床应用。

    【参考文献】

    1  俞学斌，金国良，王晓明，等.高血压脑出血的手术疗效分析.浙江实用医学，1999,4(1):10-12.

    2  张拥波，董为伟.颅内压监测技术研究进展.中国急救医学，2002,2(22):122-123.

    3  周良辅.现代神经外科学.上海：复旦大学出版社，2001,89.

    4  Gopinath SP,Contant CF,Robertson CS,et al.Critical thresholds for physiological parameters in patients with severe head injury.Vancouver:Congress of Neurological Surgeons Annal Meeting,1993,25-32.

    5  Osullivan MG,Statham PF,Jones PA,et al.Role of intracranial pressure monitoring in severely head injured patients without signs of intracranial hypertension on initial CT.J Neurosurg,1994,80:46-50.

    6  章翔.重型颅脑损伤患者持续颅内压和脑灌注压监护的临床意义.中华创伤杂志,2000,16(12):709-711.

    7  Picard P,Waleckx P,Bonnard-Gougeon M,et al.Intracranial pressure monitoring in France and French-speaking Belgium and Switzerland.Retrospective and prospective survey.Ann Fr Anesth Reanim,1997,16(4):420-428.

    (编辑：杨  熠)

    作者单位： 310013 浙江杭州，浙江医院脑外科