点击显示 收起
脾脏实质脆弱，稍受外力极易破裂。脾破裂在临床上多见立即破裂，迟发性脾破裂少见，询问病史不细致，检查不仔细，特别是已婚女性极易与他病混淆，笔者现将3例临床误诊为宫外孕病例报告如下。
1 病历摘要
例1，患者，女，26岁，已婚。因停经37天，腹痛伴头晕、乏力1天入院，患者末次月经2004年5月9日，停经后无不适，3天前感下腹坠胀不适，未引起重视，1天前突然感下腹痛加重，伴肛门坠胀，伴乏力，气喘，头晕，眼花，但无晕倒，无阴道出血，月经133 28～30，G1P1，3年前安放宫内节育器，查体：T 36℃，R 29次/min，P 122次/min，BP 85/50mmHg。腹部膨隆，全腹压痛，反跳痛，肌紧张明显，腹腔移动性浊音（+），妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，无血迹，宫颈光滑，举痛明显，宫体及双侧附件扪不清，后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血液，急查尿妊娠试验呈阳性，Hb 60g/L，诊断为：宫外孕、失血性休克。B超查右侧附件可见要约有7cm×8cm×7cm混合性包块，盆腔、腹腔可见液性暗区，急诊行剖腹探查术，术中见腹腔内血量约有1600ml，血凝块500余g，子宫及附件未见异常，盆腔其他脏器未发现出血现象，立即请外科医师联合探查，将切口延长至剑突下，发现脾肋面约有长2.5cm，深1.5cm裂口，有活动性出血，行脾切除术，术中手术顺利，术中输血1200ml，自体血1000ml，术后10天出院。
例2，患者，女，32岁，已婚。因停经44天伴腹痛，腹胀2+天入院，患者末次月经2002年2月4日，月经量色同前，停经后有恶心感，2天前出现腹痛伴下腹坠胀，头晕、乏力，月经155～6 28～30，G2P1，6年前末次月经后安放节育器，查体，T 36.8℃，P 102次/min，R 24次/min，BP 96/60mmHg，神清语晰，步入病室，双肺呼吸音清晰，心率100次/min，下腹压痛，反跳痛，肌紧张明显，移动性浊音（+），妇科检查：外阴已婚经产式，阴道通畅，有少量淡红色血迹，宫颈光滑，举痛明显，宫体及双侧附件扪不清，后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血，急查尿妊娠试验阳性，血红蛋白80g/L，盆腔B超见腹腔积液，查附件可见7cm×10cm×8cm混合包块，诊断为：宫外孕，行剖腹探查术，术中见：腹腔积血约有1200ml，血凝块约400g左右，子宫附件无异常，盆腔未见出血来源，请外科医生探查将切口向上延长至剑突，发现脾上缘处有长1.5cm，深0.7cm左右裂口，有活动性出血，行脾切除术，术中输血1000ml，术后9天出院。
例3，患者，女，30岁，已婚。因停经40天，伴头晕、乏力、眼花1天入院，患者末次月经2002年5月1日，停经后无不适，2天前感下腹坠胀，隐痛不适，疼痛未引起注意，1天前突然感腹痛加重，伴肛门坠胀和便意感，伴乏力，气短，头晕，无阴道出血，月经143～5 28～30，G1P1，1年前因人流，放置节育器，查体：T 37℃，P 130次/min，R 30次/min，BP 85/50mmHg面色苍白，四肢湿冷，扶入病室，急性失血病容，心肺无异常，腹部隆起，全腹压痛，反跳痛，肌紧张，以下腹部为主，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃，妇科检查：外阴已婚经产式，阴道通畅，无血迹，宫颈光滑，举痛明显，宫体及双侧附件不清，后穹隆穿刺抽出不凝固血液，急查尿妊娠试验阳性，Hb 58g/L，B超查肝脾无异常，右侧附件区可见8.0cm×10.0cm×9.0cm混合性包块，盆腹腔可见液性暗区，诊断为：宫外孕失血性休克，急诊行剖腹探查术，术中见腹腔积血约有2000ml，血凝块400mg左右，探查子宫附件未见异常，盆腔及其他未发现出血来源，立即请外科医师协助探查，将切口向上延长到剑突，见脾脏肋面中部有一长2.5cm、深1cm裂口，伴活动性出血，术中行脾切除术，手术顺利，术中输血1200ml，自体血1000ml，术后2周出院。
2 讨论
脾脏是腹部最易发生损伤的脏器，脾破裂中80%~90%是立即破裂，而迟发性脾破裂占10%~20%，国内报道占10%以上，脾破裂有外伤史、失血性休克、局部压痛、移动性浊音、腹腔有积血，诊断并不难，而迟发性脾破裂大多发生在伤后1个半月以内，少数病例1~2年，甚至更长，这种病人脾脏外伤后，在一个间隙期无典型的脾破裂失血性休克和内出血的表现，至受伤后一段时间发生破裂，表现为典型脾破裂的症状及体征，由于创伤和血液刺激，可出现全腹痛，但仍以左上腹明显，由于左膈肌受刺激，可以向右肩放射，可出现不同程度腹膜刺激症状。
3例患者误诊教训：（1）过分依赖辅助检查，未仔细询问病史及详细检查，3例患者均为育龄期妇女，均出现月经延迟，且妊娠试验呈阳性，后穹隆均抽出不凝血，而忽视患者1~8个月前有受伤史。例1患者，1年前有过外伤史；例2患者，1个月前有过摔伤史；例3患者，2个月前有摔伤史。2例未作上腹部B超检查，1例行上腹部B超检查，未发现异常体征，依赖妊娠试验阳性，及后穹隆穿刺阳性，而未对病因进行仔细分析和进分全面的辅助检查，导致误诊。（2）阴道后穹隆穿刺阳性，妊娠试验阳性患者，应做好与腹腔内出血及其他疾病相鉴别。（3）专业医师应掌握各个方面的专业知识，避免造成疾病诊断思维方式的局限，狭窄，而造成误诊。（4）应仔细做好病史的采集和分析，避免迟发性脾破裂出血误诊为宫外孕。因脾破裂和宫外孕均有腹腔内出血和腹膜刺激征，且为女性患者，又有停经史，尿妊娠试验阳性，而将此病的病史没有很好的收集，局限于专科急症而误诊。
(编辑：唐 城)
作者单位： 628003 四川广元，广元市市中区红十字医院