青少年发育性髋关节脱位的治疗

    青少年发育性髋关节脱位患者，由于病程长，继发性病理改变复杂，使手术治疗有一定难度。我科自1998年以来对8例8髋青少年发育性髋关节脱位行Chiari骨盆内移截骨术加造盖术治疗，效果满意。现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组8例患者，男2例，女6例，均为单侧发育性髋关节脱位。年龄6～29岁，平均12.2岁。左侧5髋，右侧3髋。髋关节半脱位1髋，Ⅱ度脱位4髋，Ⅲ度脱位3髋。

　　1.2  手术方法

　　1.2.1  术前准备  术前行胫骨结节牵引，2周后拍X线片，证实股骨头牵引到髋臼外上缘以下时再行手术。

　　1.2.2  手术要点  做Smith-Petersen切口，骨膜下剥离髂骨内外板至坐骨大切迹，注意保护股外侧皮神经。切断股直肌，在髋臼上缘剥离粘连关节囊至真臼上缘。纵行切开关节囊，刮除臼内组织，试行复位。如复位困难，行髂腰肌切断。沿真臼外上缘1cm处关节囊外做内高外低（10°～20°）、前低后高（5°～10°）弧形截骨。下肢外展，推压截骨远端向内移位1.5～2cm。在髋骨翼上凿取三角形全厚骨块，将骨块嵌入截骨间隙，凹面向下，由髂嵴向内下2枚克氏针交叉固定植骨块。术中用X线电视观察股骨头复位及新髋臼对股骨头的包容情况，效果满意后，依次缝合各层，放置引流管。术后患肢外展，屈膝内旋位髋人字石膏外固定（见图1～4）。

　　图1  左发育性髋关节半脱位术前X线片（略）

　　图2  行Chiari骨盆截骨内移术及加盖术后（略）

　　图3  左发育性髋关节全脱位术前X线片（略）

　　图4  术后X线片（略）

　　1.3  结果  术后随访12个月～3年，平均2年3个月。按照周永德先天性髋脱位疗效评定标准［1］，临床功能总分15分，13～15分为优，10.5～12.5分为良，8～10分为可，8分以下为差。根据此标准，优4髋，良3髋，差1髋。手术优良率为87.5%。无再脱位发生，1例患儿出现了髋关节的屈曲功能受限，无股骨头坏死发生。

　　2  讨论

　　术前充分的牵引，可降低头臼间的机械压力，防止股骨头坏死，是防止术后再脱位及关节僵硬发生重要的环节。

　　Chiari骨盆内移截骨术，股骨头内移，增加了臀肌的杠杆力矩，减少了关节压力，可改善Trendelebury阳性步态［2］。Chiari手术是一种关节囊性关节成形术［3］，关节囊位于新形成的髋臼顶和股骨头之间，由于将髋移近中线，可以改善髋关节的生物力学关系。实际手术过程中笔者发现在新形成的髋臼顶和股骨头之间存在一定的空隙，股骨头在髋臼内不稳定，容易向外脱出。股骨头复位后，由于髋臼浅，股骨颈前倾角大，股骨头外侧缘负重区不能被髂骨近端截骨面覆盖，髂骨远端内移要超过3cm才能完全覆盖股骨头，而内移大于3cm，远端髂骨外板与近端髂骨内板之间有间隙，造成骨盆环的破坏［3］。并且髋臼指数改善不明显，新髋臼顶对股骨头的包容不甚满意。因此在截骨处植入大块自体髂骨，予以加盖，可使髋臼顶与股骨头之间的空隙消失，同时加大了髋臼，能增加对股骨头的包容，使髋臼顶更接近正常的弧形结构。

　　术后再脱位、股骨头坏死与髋关节功能障碍是发育性髋关节脱位术后最主要的3大并发症［4］。髋臼指数的减少是分散应力，防止再脱位的关键［5］。髋臼指数与股骨头覆盖率的关系为线性反比关系。髋臼指数越大，股骨头的覆盖率越低，反之髋臼指数越小，股骨头覆盖率亦越高。股骨头覆盖率高，说明头臼接触面积增加，应力分布均匀，单位面积内股骨头压强减小。在骨盆截骨处以自体大块髂骨加盖，可以减小髋臼指数，对于防止术后再脱位起到了重要作用。本组无一例发生术后再脱位，与加盖治疗有重要关系。

　　治疗大龄儿童及青少年发育性髋关节脱位，Chiari骨盆截骨术是较为有效的一种手术方式。金卫国等［6］运用Chiari骨盆截骨术治疗大龄儿童先天性髋脱位12例，取得了83.3%的手术优良率。郭科民等运用改良Chiari骨盆内移截骨术治疗青少年先天性髋关节脱位8例9髋，按Mckay临床评定标准，优6髋，良3髋，效果满意。

　　青少年发育性髋关节脱位，在该年龄组，患儿的髋臼、股骨头的形态发生了较大的变化，软组织也随着股骨头的逐渐上移而加重其挛缩。因此单一的手术方式很难一次解决所有的病理状态，需根据患儿具体情况选择几种手术方式联合治疗，才能达到理想的治疗效果［7］。Chiari骨盆内移截骨术复合加盖术，既改善了髋关节的生物力学，增加了股骨头的包容，又减小了髋臼指数，避免了术后再脱位的发生，是治疗青少年发育性髋关节脱位的有效方式，但需进一步的临床研究，以确定远期效果。

　　【参考文献】

　　1  周永德，吉士俊.先天性髋脱位疗效评定标准及说明.中华骨科杂志，1994，14（1）：55.

　　2  郭科民，李宝琪，程喜定，等.改良Chiari骨盆内移截骨术治疗青少年先天性髋关节脱位.铁道医学，1999，27（1）：53.

　　3  马东城.改良式骨盆内移截骨治疗儿童先天性髋关节脱位.牡丹江医学院学报，1998，19（2）：6-8.

　　4  肖善文，秦泗河.先天性髋关节脱位手术后并发症及预防.中国矫形外科杂志，2003，11（6）：412-413.

　　5  于镜贺，严增福，王有云，等.贯通式髋臼造盖术治疗小儿先天性髋关节脱位.中国矫形外科杂志，1999，6（1）：30-32.

　　6  金卫国.手术治疗大龄儿童先天性髋关节脱位12例.实用骨科杂志，2003，9（2）：158-159.

　　7  王祥善，程富礼，王爱国.大龄儿童先天性髋关节脱位的联合手术治疗.河南医科大学学报，1997，32（4）：85-86.

　　(编辑：江  枫)

　　作者单位： 710054 陕西西安，西安市红十字会医院儿骨科