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创伤性蛛网膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，TSAH）是颅脑外伤死亡和病残的主要原因之一。近年来，随着CT和MRI技术的应用，该损伤已引起了国内外学者的广泛关注。我院2004年11月～2005年10月采用腰椎穿刺加腰大池置管脑脊液(CSF)置换疗法治疗颅脑外伤合并创伤性蛛网膜下腔出血(TSAH)30例，效果良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组30例TSAH患者中均为随机抽取的颅脑外伤住院患者，男21例，女9例，男∶女为7∶3，年龄17～53岁，平均34.6岁。其中GCS 13～15分18例，9～12分7例，7～9分5例；开颅手术4例，保守治疗26例；交通事故伤21例，钝器伤6例，摔伤3例；开放性颅脑损伤6例，闭合性颅脑损伤24例；硬膜下血肿5例，脑内血肿1例，硬膜外血肿2例。
1.2 治疗方法 入院后分别进行脑脊液置换，配合手术治疗、甘露醇、激素、抗生素等治疗。手术类型：开颅血肿清除加去骨瓣减压术3例，清创缝合及骨片清除1例，气管切开术2例。对本组TSAH病人分别行脑脊液置换术，常规穿刺前1h静滴20%甘露醇250ml，穿刺成功后放出脑脊液5～10ml后注入等量生理盐水，等待3～5min，再次重复上述方法，共3～4次，共置换脑脊液20～30ml，最后一次注入生理盐水的同时注入地塞米松。
术中严格无菌操作，患者左侧卧位，取腰3、4或腰4、5椎间隙进针，穿刺成功后测初压，随后缓慢放出脑脊液5～10ml，再向椎管内注入等量生理盐水，反复3～4次，每次间隔3～5min，有利于置换充分；将硬膜外导管沿导管针置入腰大池内3cm左右，其另一端与密闭引流袋相接，与床面相平，每日更换。根据引流脑脊液的量、颜色和化验结果决定拔管时间。
1.3 结果 全部患者经脑脊液置换后头痛及颈抵抗明显减轻，随置换次数增多而减轻更为显著。一般3～5次头痛完全缓解，脑膜刺激征消失；脑脊液血性外观，蛋白定量随置换逐步减轻。术中、术后均未发生脑疝、颅内感染等致命性并发症，亦无血压、脉搏、呼吸明显改变和意识状态恶化或低颅压性头痛等不良反应。本组病例恢复良好25例，重度残疾3例，中度残疾1例，死亡1例。未见再出血、继发性癫痫、脑梗死和脑积水等并发症。
2 讨论
TSAH较常见，占交通事故伤的50%，根据CT扫描，TSAH与脑挫裂伤和硬膜下血肿密切相关，TSAH位于大脑凸面、脑裂及基底池的分别占59.8%、47.8%和7.6%［1］。主要原因是由于外伤后颅内桥静脉及脑表面血管损伤造成。TSAH后血块常阻塞中脑导水管开口，第四脑室出口及基底池，影响脑脊液的循环。红细胞可阻塞蛛网膜绒毛，妨碍脑脊液的吸收，从而导致颅内压骤然增加，病情急剧恶化。因此，TSAH是判断重度颅脑外伤预后的重要指标之一。CSF置换疗法治疗继发性SAH的临床意义在于置换血性CSF能降低颅内压，能改善CSF循环，有利于CSF吸收，防止CSF循环发生障碍，防止蛛网膜粘连及正常颅压性积水［2］。正常成人CSF生成的速度为0.35ml/min，脑水肿等情况下其分泌增速［3］，导致外伤后颅内压的进一步升高。由于腰大池置管、脑脊液置换疗法可使脑脊液暂时减少，有效控制、降低颅内压，打破了颅内压增高的恶性循环。因此可改善病情，减轻颅内高压及脑水肿的程度，有利于病人的早期抢救治疗及防止并发症的产生。本组中仅有1例患者因重度颅脑外伤术后出现多器官功能衰竭而死亡。
蛛网膜下腔出血，无论原发或继发，出血后血液流入蛛网膜下腔使颅内体积增加，引起颅内压(ICP)增高，严重者可发生脑疝；血液在颅底或脑室发生凝固，造成CSF回流受阻引起急性阻塞性脑积水，ICP增高；血液释放的血管活性物质如氧合血红蛋白(OXY-Hb)、5-羟色胺(5-HT)、血栓烷A2(TXA2)、组胺等刺激血管和脑膜，在部分患者可引起血管痉挛和蛛网膜颗粒粘连，严重者发生脑梗死和正常颅压脑积水［3］。在本组病例中未见出现脑梗死和脑积水。
大量血液迅速进入蛛网膜下腔与脑脊液混合，因红细胞裂解及血小板均可释放出很多化学物质，包括蛋白质类、胺类、前列腺素类、无机盐类等数十种物质。其中某些物质可诱发一系列病理改变，如自由基释放、炎性反应、血管内皮损害、钙内流以及血管壁各层的器质改变等［4］。最后这些物质使血管强烈收缩，导致管腔狭窄，自动调节功能丧失，脑血流量减少，引起严重CVS，加剧脑水肿，颅内压增高，出现脑缺血和脑梗死。TSAH的预后与其并发症如脑血管痉挛、蛛网膜下腔粘连及梗阻性脑积水等有直接关系，而这些并发症的发生率及严重程度则与出血部位、血液在蛛网膜下腔存留的时间有密切关系。CSF置换可使含有这些化学物质的血性CSF排出，配合尼莫地平等钙离子拮抗剂的应用，可减轻和有效地防止上述并发症的产生。
总之，CSF置换疗法在缓解头痛等脑膜刺激征，缩短病程，改善CSF循环，清除血管活性物质，防止CVS，减少蛛网膜粘连，降低颅内压，防止脑疝，降低病死率等方面均有一定的临床意义。我们体会在严格掌握适应证的基础上，尽早行腰椎穿刺腰大池置管CSF置换疗法配合常规开颅手术等措施是治疗创伤性TSAH理想的方法之一。本法操作简单、安全、损伤小、无副作用，确能缩短病程，减少并发症。
【参考文献】
1 田力学.外伤性蛛网膜下腔出血性血管痉挛的临床治疗.创伤外科杂志，2000，2（1）：50-51.
2 王庆斌，刘立清，高芳，等.脑脊液置换疗法治疗蛛网膜下腔出血60例.滨州医学院学报，2000，23（3）：277-278.
3 刘兴丽，张国新.脑脊液置换疗法治疗蛛网膜下腔出血.黑龙江医药，2003，26（1）：91.
4 Wickman G,Lan C,Vollrath B.Functional roles of the rho/ rho kinasepathway and protein kinase C in the regulation of cerebrovascular constriction mediated by hemoglobin:relevance to subarachnoidhemorrhage and vasospasm.Circ Res,2003,92(7):809-816.
作者单位： 101149 北京，北京市通州区潞河医院神经外科
(编辑：朱兆耘)