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1 病历摘要
患者，女，36岁。因“产褥期20天，腹痛、发热6天，加重2天”入院。此患者系二胎正常产。产后15天自觉腹部呈阵发性疼痛。给以头孢曲松钠3.0g，每日1次，静点。疼痛有所好转，4天后伴有发热，体温38.5℃。给以头孢曲松钠3.0g，每日2次，静点。疼痛无缓解反加重，6天后入我院。查体：神志清，自动体位。腹部略饱满，全腹压痛（±），以脐周及右下腹为重，肌紧张（+），反跳痛（+），移动性浊音（+）。肠鸣音3次/min。血压150/80mmHg，体温38.7℃，白细胞17.2×109/L，分叶15.4×109/L，尿常规无异常。窦性心动过速，心率150次/min。盆腔B超：子宫前位，宫体大小6.9cm×5.3cm，肌层回声均匀，内膜线清晰，于子宫后方探及深度3.4cm不规则性暗区，双侧附件正常。阴道指诊：无异常分泌物流出，宫颈举痛（±）。诊断为：急性坏疽性阑尾炎，弥漫性腹膜炎，全身炎性反应综合征。在硬膜外麻醉下行急诊手术。术中腹腔吸出稀薄浓汁约1000ml，伴臭味。阑尾呈继发性炎症，无坏疽，在盲肠结肠带右侧及后侧分别见0.3cm、0.2cm、0.2cm破孔，盲肠系膜右侧有1个2.0cm穿孔，系脓肿破溃所致，回肠除水肿外，无其他异常改变。行右半结肠切除腹腔引流术。
术后患者神志清，体温37.4℃，脉搏165次/min，血压105/70mmHg。心率逐渐上升，8h后最高达210次/min，血压140/85mmHg，给以强心剂无明显改善。14h心率突然从200次/min降至105次/min。血压从140/85mmHg降至70/50mmHg。体温40.5℃，意识模糊。立刻给以抗休克、强心、降温，抗感染治疗。1.5h后心率升至180～185次/min，血压90～60mmHg，抗休克成功后心率在150次/min左右，血压120/80mmHg左右，神志清，意识淡漠，呼吸机面罩辅助呼吸，体温39℃，抗感染对症治疗，心肌五酶：谷草转氨酶215u/L（0～40）、γ-羟丁酸832u/L（72～182）、乳酸脱氢酶906u/L（109～245）、肌酸激酶10684u/L（24～170）、同工酶195.9u/L（0～24），并发中毒性心肌炎。第4天排黄黑相间大便5次。腹腔引流量少，无异常。第5天出现呼吸衰竭，气管插管呼吸机辅助呼吸，心率降至120次/min左右，术后第7天，终因呼吸循环衰竭死亡。病理回报：黏膜、平滑肌组织坏死伴穿孔（盲肠），其间见大量急、慢性炎细胞浸润。
2 讨论
自发性盲肠破裂临床极为少见，产褥期自发性盲肠多处破裂更为罕见。此病例排除克罗恩病，伤寒肠穿孔、肠结核穿孔及产褥期感染继发肠穿孔的可能。经询问患者家属，此患者在产褥期每天吃鸡蛋40～50个，小米粥约5000ml，加之其他一些杂食，每顿饭吃至不能进食为止。
分析其原因：因进食量过大，产褥期活动又少，胃肠排空慢，结肠内积存较多粪便，加之结肠壁薄，血运差，肠腔压力高，含菌量大，盲肠系腹膜内器官，活动度较升结肠大，下端呈盲囊状，回盲瓣又有抗反流作用，故局部压力高，加之细菌感染，致盲肠多处自发性破裂。结肠内容物呈固体状，液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现较晚，感染重。产褥期免疫力又较常人低下，以致术后形成感染性休克、多器官衰竭死亡。
作者单位： 135100 吉林辉南，辉南县中医院普外科
(编辑：周 蕊)