点击显示 收起
近年来，随着社会经济的发展、机动车数量的急剧增加和城市人口密度的不断提高、高层建筑的日益增多，车祸和高空坠落事故逐渐增多，颅脑损伤的发生率有明显的提高。颅脑损伤是一种常见创伤，占全身各类创伤总数的25%～40%。无论在平时或战时，都居创伤中首位或仅次于四肢骨折［1］。结合我院2004年5月～2005年12月收治86例特重型颅脑外伤患者的救治经验，并结合文献讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组86例病人中男65例，女21例，年龄13～89岁，平均（43.30±18.10）岁。致伤原因：车祸伤54例，坠落伤15例，砸伤11例，摔伤4例，不明原因2例。
1.2 临床表现 入院时诊断为特重型颅脑外伤（GCS 3～4分）64例，入院为重型颅脑外伤最终转归为特重型颅脑外伤22例（GCS 5～6分16例，7～8分6例），恶心呕吐75例，尿失禁68例，抽搐4例，单侧瞳孔散大46例，双侧瞳孔散大32例，呼吸不规则12例，误吸39例，合并四肢骨折33例，胸部损伤26例，肝破裂1例，脾破裂4例，骨盆骨折2例，髋关节脱位1例，外耳道或鼻腔出血32例，有低血压15例。
1.3 损伤类型 入院前均行颅脑CT检查，诊断原发性脑干损伤20例，脑挫裂伤43例，弥漫性轴索损伤6例，急性硬膜下血肿62例，急性硬膜外血肿33例，蛛网膜下腔出血84例，脑内血肿14例，脑室内出血4例，颅底骨折13例，颅骨骨折31例，颅内积气11例，血管窦破裂6例，外伤性硬膜下积液2例，鞍上池、环池受压或闭塞22例，中线移位0.5～1.8cm 32例，其中急性硬膜下血肿合并颅内损伤最多。
1.4 治疗方法 开颅手术55例，未手术31例，其中施二次手术8例。外伤后至手术时间间隔0.5～7.5h不等，平均（2.8±0.56）h。手术治疗包括血肿清除术、清除坏死脑组织术、内外减压术。手术入路48例采用改良翼点扩大开颅，4例采用双额冠状瓣切口开颅，3例采用枕部远外侧入路。二次手术包括血肿清除术、积液引流术、V-P分流术、骨折切开复位内固定术。急诊手术发生术中脑膨出43例。气管切开62例。
1.5 结果 存活38例，恢复良好6例，中残7例，重残11例，植物状态8例，自动出院6例，病死48例，其中死于肺部感染7例，合并肝肾功能衰竭39例，其他原因死亡2例。
2 讨论
特重型颅脑损伤是45岁以下死亡的主要原因，随着现代技术的提高和相关科学的发展,使其病死率较以前有明显下降，但病死率仍居高不下，达50%～60%，因此提高颅脑损伤治愈率关键在于治疗那些可预防的一些不利因素,及时终止继发性脑损害的环节。我们认为以下几点在救治中应加以注意:(1)尽量缩短外伤后急救时间。绝大多数颅脑外伤患者均有不同程度原发性昏迷,尽量保持呼吸道的通畅,呼吸道梗阻造成缺氧、窒息,从而加重缺氧性脑损害。(2)尽早明确伤情。争取缩短入院前检查及入院准备时间,密切注意患者生命体征变化情况,明确是否同时合并其他部位损伤。(3)根据患者情况尽早决定治疗方案。笔者认为,如患者生命体征相对稳定,能耐受手术者,符合手术适应证的,可积极手术治疗,清除颅内血肿。弥漫性轴索损伤是脑损伤患者死亡、植物生存和严重致残的重要原因,目前无治疗弥漫性轴索损伤的有效方法［2］。根据我院治疗结果来看,6例中有3例恢复良好,其余3例仍为植物生存。但近年来有学者提出如颅内压监测提示颅内高压,可行单纯单侧或双侧去骨瓣减压缓解颅内压,或许可能不失为另一种有效治疗方法。(4)缩短术前准备时间。患者意识状态进行性恶化,多有颅内继发性损害,应及时CT复查和手术治疗。脑疝形成至手术时间也是影响预后的因素之一，缩短伤后至手术时间则有明显改善预后的趋向。对急性硬膜下血肿，应及早手术。我们治疗结果证实，2例超早期（30min～1h内）手术治疗患者预后均较好，康复后基本未遗留后遗症。其余10例生命体征相对稳定，相对手术及时患者的预后均好于病情类似、手术迟缓及非手术者。（5）尽早纠正低血压，扩充血容量。（6）积极控制颅内压，有条件的可以使用颅内压监测。（7）维持水、电解质及酸碱平衡，镇静，控制体温，必要时可给予人工冬眠疗法。注意预防各种颅外并发症发生。各种并发症可相互叠加，加重对脑损伤的损害。另外脑水肿、弥漫性脑肿胀、脑损伤后高血糖、癫痫亦是影响预后的因素，应注意防止并纠正。（8）选用合适抗生素治疗。昏迷患者很容易合并感染，一般均使用抗生素治疗，若严重感染者，可先做必要的细菌培养。（9）重视扩张脑血管，防止痉挛及外伤后脑梗死。（10）脑保护剂和促进细胞代谢、苏醒剂的应用。（11）后期辅助高压氧、理疗等康复手段，有助于尽量恢复肢体等功能。高压氧能提高脑血管含氧量和储氧量，改变血-脑屏障渗透性，有利于预防和治疗脑水肿和降低颅内压。（12）昏迷病人能否得到良好的护理直接关系到病人的预后。护理工作中必须严密观察病情、详细记录（如生命体征和脑功能的观察），每天进行呼吸道、口腔、眼睛、皮肤和褥疮、排泄道的定时护理，肢体功能的功能护理锻炼和营养的调理等，这些都是预防并发症和康复的重要措施［3］。
总之，充分认识与特重型脑损伤预后有关的因素，及时予以纠正，可提高救治成功率。
【参考文献】
1 王忠诚.神经外科学，第2版.武汉：湖北科技出版社，1998，279-285.
2 徐启武.临床颅脑病学.天津：天津科学技术出版社，2003，195-209.
3 尤荣开.神经科危重症监测治疗学.北京：人民军医出版社，2004，265-273.
作者单位： 201103 上海，武警上海总队医院神经外科
(编辑：丁剑辉)