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1 病历摘要
患者，男，50岁，弯腰提重物时突发右上腹剧烈疼痛，休息约30min后腹痛有所减轻，外院B超检查发现右肝实性占位，伴腹腔少量积液，未行特殊处理即送至我院。既往无明确肝炎史。8年前因尿毒症行同种异体肾移植，术后应用三联方案抑制排斥反应，就诊时免疫抑制剂用量为：环孢素A 50mg，每日2次，硫唑嘌呤50mg，每日1次，泼尼松5mg，每日1次，定期随访在4年前已经终止。查体：生命体征平稳，皮肤、巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，心肺无异常，腹平软，右下腹见一长约13cm切口瘢痕，右上腹有压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，右下腹可触及移植肾，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性。实验室检查：HBsAg（+）、抗HBc（+），HBV-DNA定量8.7×106拷贝/L，AFP 642.3μg/L，CEA（-），CA-199（-），肝功能正常，肾功能、内生肌酐清除率正常，血常规：Hb 103g/L，WBC 3.55×109/L，PLT 169×109/L，尿常规正常，环孢素A血药浓度76.7ng/ml。B超见肝右叶4.6cm×5.8cm略低回声区，边界清，内回声不均匀，呈多结节融合。螺旋CT提示肝右叶低密度影，约4.8cm×6.1cm，边缘清楚，向膈顶略突出；增强后动脉期见病灶不均匀强化，门静脉期、延迟期迅速减退；病灶与膈肌之间见带状略高密度影，增强后无强化。诊断：（1）肝右叶原发性肝癌伴破裂出血；（2）肾移植术后；（3）乙肝病毒携带者。经充分准备后在全麻下行剖腹探查，术中见：腹腔内少量积血，肝脏无明显硬化，肿瘤位于右叶Ⅶ、Ⅷ段，向膈面突出，与膈肌粘连明显，肿瘤表面覆盖少许血凝块，血块清除后见肿瘤表面有一长约1cm破裂口；肿瘤单个，约5cm×6cm大小，色灰白，质偏硬，界尚清，无子灶、血管癌栓，即施行肝癌局部根治性切除术。手术顺利，术后注重预防感染、制酸、保肝、护肾以及继续免疫抑制治疗，未出现任何并发症。病理诊断为肝细胞癌，粗梁型，Ⅲ级，余肝呈慢性肝炎表现。出院后停用硫唑嘌呤，调整环孢素A为原剂量的1/2，泼尼松剂量不变。随访6个月未发生移植排斥反应，肾功能一直正常；术后1个月AFP降至正常后未再上升，B超、CT检查未见肝肿瘤复发。
2 讨论
恶性肿瘤是肾移植术后严重并发症之一，是影响患者长期存活的重要因素。法国Hiesse等［1］报道其发生率为7.8％，德国Behrend等［2］报道为9.8％，而国内文献报道均明显低于国外，董隽等［3］报道其发生率为1.67％，林荣禧等［4］报道为1.4％，这可能与我国移植工作起步晚、肾移植长期存活者较少及免疫抑制方案不同等有关。因人种、地域及生活方式的不同，发生肿瘤的类型也有很大差异，西方国家肾移植后最易发生的恶性肿瘤是皮肤癌［1，2］，而我国则以泌尿、消化系统肿瘤为最多见［3，4］。
因长期应用免疫抑制剂，肾移植术后不仅发生恶性肿瘤的危险性明显高于正常人群，而且发生的肿瘤恶性程度高、进展快、易扩散转移、预后较差，死亡率很高［3］。因此，早期诊断、早期治疗是提高疗效的关键。这就要求移植科医师要建立完善的术后随访制度，特别在广大农村地区；随访中既要重视移植肾功能的变化，又要注意全身各系统有无肿瘤发生。
我国肾移植患者中有发生原发性肝癌的报道，但早期发现的不多，多伴有乙肝病毒感染［3,4］。我们收治的此例发生于肾移植术后7年余，以肝癌自发破裂出血起病，较为突然，尚未见相似文献报道。入院后检出患者携带乙肝病毒，血清HBsAg呈阳性，HBV-DNA含量也较高，说明患者可能是在长期应用免疫抑制剂及乙肝病毒感染基础上发生了肿瘤。因患者生活在农村，最近4年一直未进行随访，本次发病是因肝癌自发破裂就诊偶然发现，但肿瘤直径已超过5cm，并破裂出血，病情已有延误。因此对于肾移植术后存活时间较长的患者，坚持术后随访尤显得重要，应该终身进行。患有肝炎的肾移植患者发生原发性肝癌的风险很大，我国又是乙肝病毒感染率很高的国家，肾移植患者在术后随访时应特别注意监测是否感染有肝炎，一经发现应积极治疗和定期检查血AFP浓度和肝脏B超，以预防和早期发现肝癌。
肾移植患者虽因长期应用免疫抑制剂导致机体免疫功能降低，长期应用激素又易引起出血、消化道溃疡、伤口愈合不良等副作用，且移植肾为其唯一功能肾，因此手术风险明显较普通病人高，耐受性较差。但如充分作好术前评估，重视围手术期处理，手术仍是最佳选择。此例我们通过实验室检查确定患者移植肾功能完全正常，采取术中维持循环稳定、避免肾缺血，术后加强护肾、禁用肾毒性药物，术中术后不间断应用免疫抑制剂等措施，使肾功能一直处于正常水平；同时通过全身营养支持、应用广谱抗生素、止血药、制酸药等，术后未发生感染、出血等严重并发症，恢复较为顺利。肝癌手术切除后，为预防肝癌复发，我们对原免疫抑制方案进行了适当调整。在密切监测肾功能的措施下，停用硫唑嘌呤，将环孢素A剂量减至术前的1/2，随访6个月未发生免疫排斥反应和肿瘤复发。笔者认为，以不影响移植肾功能为前提，调整免疫抑制方案，减少免疫抑制剂用量，将有利于机体免疫功能的改善，可能在预防肝癌术后复发方面起到一定的效果，但远期结果尚需进一步观察。
【参考文献】
1 Hiesse C,Rieu P,Kriaa F,et al.Malignancy after renal transplantation:analysis of incidence and risk factors in 1700 patients followed during a 25-year period.Transplant Proc,1997,29(1-2)：831-833.
2 Behrend M,Kolditz M,Kliem V,et al.Malignancies in patients under long-term immunosuppression after kidney transplatation.Transplant Proc,1997,29(1-2)：834-835.
3 董隽，敖建华，肖序仁，等.肾移植患者术后发生恶性肿瘤的分析（附19例报道）.中华器官移植杂志，2001，22（4）：214-215.
4 林荣禧，杨顺良，吴卫真，等.肾移植术后并发恶性肿瘤的临床分析.中华器官移植杂志，2003，24（3）：139-140.
作者单位： 200438 上海，第二军医大学东方肝胆外科医院肝外一科
(编辑：陈 沁)