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随着机械化程度的提高，交通伤、切割伤等外伤越来越多，而且指端是最易被损伤的部位。随着社会飞速发展，生活水平不断改善提高，人们对手外伤术后的功能要求越来越高，加之手部本身组织结构的特殊特点，在临床上对指端损伤的处理比较棘手，而且术后不同程度的功能障碍发生率较高。传统的指端损伤处理方式存在许多不足之处。针对于此，我院对1996～2005年间收治指端损伤56例的处理中，以追求术后最大限度的功能恢复，纠正了以往一些不正确的认识及处理方法，获得了满意的效果。现总结资料报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组56例（71指），年龄18个月～71岁，男36例，女20例，拇指13例，示指31例，中指19例，环指4例，小指4例；左手32例，右手24例；损伤原因：切割伤21例，挤压伤16例，绞轧伤11例，爆炸伤5例，撕脱伤3例。
1.2 方法 所有病例均行急诊常规手外伤清创处理。56例71指中，26指做残端修整原位皮瓣松解包埋术，14例做残端碎骨摘除术，13例做指腹或甲下钻孔、抽吸淤血，11指行末节肌腱固定及腱皮缝合术，4例做邻近或远位皮瓣修补，3例做切断吻合术。
1.3 结果 本组56例中，53例67指经手术治疗及术后功能锻炼全部恢复日常工作，手指外形满意，功能正常，治疗优良率96%；另3例4指尚存在不同程度的功能受限、肿痛等情况。
2 讨论
2.1 指端的应用解剖与生理 指端有着丰富的血运及增殖、再生能力，它包括指腹、指甲、甲床、末节指关节及指骨，指腹的外形丰满，指腹软组织中有丰富的血液供应及感觉神经末梢触觉小体，具有精细的感觉功能，除痛、温觉外，还具有特殊的压力感受器，能感觉物体的形状和质地。指腹的皮肤厚韧并以纤维条索与指骨相连，可避免皮肤滑动，增强捏持物体的稳定性。指甲起着支持和依托指腹、稳定并加强捏持的作用，指尖部皮肤耐磨、软组织丰
满，其内有大量纤维及脂肪球填充，手指的精细动作如对捏、点按、钩抓主要靠指端（尖）来完成。指端损伤是手外科最常见的部位，也是后遗症较多的部位，故急诊处理尤应注意。
2.2 早期指端损伤的正确处理
2.2.1 无创操作及无菌清创术 细致的无创操作和高质量的清创是处理手外伤的基础。既要清创彻底，又要尽可能的保护血管、神经以及皮肤和骨质。本组发生术后感染1例，多与清创不彻底，少数也与缝合张力过大，引流不畅有关。
2.2.2 甲床损伤 指甲浮动或甲根部掀起，指甲则难于保留，要及时拔除。对＜3mm以下的甲床损伤和缺损我们采取直接油纱布包扎法，愈合良好，大的甲床损伤应尽量用细丝线精心缝合，保持甲床的平滑与完整。甲板下淤血则用碘酒、酒精等消毒指甲后，用1根烧红的注射针头或拉直的回形针，在血肿部位的指甲上烫1个或几个洞，血液即流出，疼痛立即减轻。
2.2.3 指腹、指端腱止点损伤 指端0.5cm以内的指腹整齐切割伤，我们都采取原位缝合术。所有指端损伤在清创同时应仔细检查腱止点是否损伤，对有损伤者应尽量争取一期采用腱皮缝合法加指板过伸外固定4～6周。
2.2.4 末节指骨骨折 指骨粗隆部碎骨折多合并甲床损伤，但移位不多，在修复甲床后用软木片、硬纸壳、指板等做外固定4～6周即可。闭合性指骨末节粗隆、指骨干折骨折，大多无明显移位，我们做单纯包扎固定，开放伤者，尽可能清除小的碎骨片，末端用克氏针或7～9号注射针头作内固定4～6周。
2.2.5 指端缺损 一般都做残端修整术，残端用鱼嘴缝合法、V-Y推进皮瓣、同指背侧逆行岛状皮瓣、邻指皮瓣、鱼际皮瓣等方法闭合伤口。做残端修整时应注意：（1）应可能利用残端有循环的皮肤，保留伤指最大长度；（2）咬除足够的末端指骨，无张力缝合残端皮肤；（3）于稍高位用锐利刀片快速切断指神经，使其回缩入截指平面上的软组织中，防止神经瘤形成和手指残端疼痛；（4）将残端修整成圆周形，避免两侧形成“猫耳”。另外，对指甲1/2以远指尖断离而远端捡回者，可直接采用端端对皮吻合，3周后成活率可达95%以上。皮肤没有缺损或缺损很少，可直接缝合，但切忌勉强做张力缝合。对跨越关节、与掌纹垂直、与指蹼平行的直线伤口，要做局部“Z”形皮瓣转移，避免瘢痕挛缩。
2.2.6 功能锻炼 指端损伤在正确的急诊处理后，应重视功能锻炼，这对手指功能的康复有非常重要的意义，其实也是急诊处理的后继治疗。手外伤的功能锻炼除一部分需要器械的帮助和理疗外，大部分指端损伤可自行锻炼恢复，我们的具体做法是：伤口愈合后坚持每日练习拾笔、纽扣、火柴棒及大头针等动作，以恢复伤指的功能。
2.3 错误的处理方式及原因
2.3.1 急诊处理不当的原因 大部分指端损伤属外伤中的轻度损伤，不易引起医患重视，病人又多在基层医院就诊，而一般接诊的外科医生不熟悉指端损伤的专科知识和缺乏实际的急诊处理经验，是导致急诊处理不当的常见原因。因此，基层医院应重视骨科专业及手外科技术人才的培养。
2.3.2 漏诊 术前检查、手术探查不细致，部分断裂的肌腱回缩没有探查到。本组1例神经损伤手术后发现手指感觉异常、运动受限时才考虑到肌腱损伤。
2.3.3 错误处理 本组发生1例肌腱间相互错接。这与医师对手部解剖不熟悉有关，清创时将不应去除的组织去除，应修复的组织未修复有关。此外还有较多报道手指皮肤脱套伤直接将皮肤原位缝合导致伤指缺血坏死的严重事故发生。而掌指骨骨折用穿过关节的髓内针固定亦是不适当的，是不符合骨科基本操作原则的，一般选用克氏针或微型螺钉即可。
2.3.4 未及时处理 接诊时，患者虽主诉手指不能屈或伸，手指麻木，却未引起重视。有的在清创时发现肌腱、神经完全断裂而不去修复，失去早期修复的有利时机，在开放性手外伤发现肌腱、神经损伤时常可直接缝合而获得较好的功能恢复。由于未及时处理而做二期手术，除多做一次手术外，功能恢复也不如一期手术。
2.3.5 止血带损伤 本组虽未发现此问题，但止血带损伤导致截指者仍时有发生，除说明医生的医疗水平外，对病人的观察关心不够也是不言而喻的。诸如此类医源性损伤告诫同行在职业素质上还亟待改进加强。
作者单位： 745214 甘肃宁县，宁县盘克中心卫生院外科
(编辑：宋 晓)