点击显示 收起
1 病历摘要
患者，女，74岁，入院时颜面及全身水肿明显，呼吸急促，痛苦面容，口唇紫绀，BP 188/122mmHg，双肺可闻及少量湿性啰音，心率144次/min，律不齐，腹部明显隆起，可触及囊性包块，Cr 156.70μmol/L，尿素33.1μmol/L；心电图提示：心率144次/min，律不齐，心房纤颤（快速），心肌广泛性缺血。心脏彩超提示：左房、左室明显扩大，心包积液（少量），心射血分数46%。腹部B超提示：腹部大量积液、脂肪肝。腹部CT示：腹部中下及盆腔可见大小约29cm×28cm×25cm囊性肿块。术前诊断：（1）慢性支气管炎急性发作；（2）肺气肿；（3）肺心病；（4）心房纤颤（快速）；（5）心功能不全Ⅳ级；（6）肠系膜囊肿。拟在硬膜外麻醉下行肠系膜包块切除术。入院后经过2周的积极抗感染、利尿、纠正心肾功能和充分的全身调理。术前肌注西地泮10mg，入室后测BP 158/92mmHg，房颤，心室律108次/min，RR 26次/min，SPO2 93%。常规监测BP、SPO2、HR、ECG。选T11～12椎间隙进行硬膜外穿刺成功后，向上置管3cm，固定硬外导管，平卧后硬膜外利多卡因用药4ml，无全脊髓麻醉征象，测平面在T9～L2范围。术中面罩给氧SPO2维持在96%～98%，5min后追加利多卡因5ml，3min BP下降到88/40mmHg，给予静注多巴胺5mg，恢复正常。手术切开腹膜时第一次穿刺放出无色混浊液体2500ml时BP 90/44mmHg，停止放出囊中液体，同时静注多巴胺6mg血压不能维持在正常范围，改为静滴多巴胺并加快输液速度，血压仍波动在90～60/50～30mmHg，此时加入间羟胺与多巴胺共同维持血压在正常范围。术中共间断性放出囊液共8500ml，术中每40min经硬膜外给予2%利多卡因5ml维持麻醉。术中给予2%利多卡因5ml静注后房颤明显改 善，心率减慢到90次/min以下，在控制输液速度的同时静注西地兰0.2mg，防止心力衰竭的进一步加重和肺水肿的发生。手术2h结束，囊液重11kg。术后给予硬膜外镇痛无不良反应及并发症，10天后治愈出院。
2 讨论
我们对于该患者麻醉处理有如下体会：（1）由于该患者患有心血管、肝肾功能不全等多种疾病，麻醉手术风险极大，选择合理的麻醉方法极为重要，就该患者应用硬膜外麻醉尤为重要。（2）老年患者机体组织器官功能发生衰老性病变，对麻醉和手术耐受力和适应力差，术前必须加强相应的治疗和调理，以改善全身状况，以便提高对手术和麻醉的承受力是降低麻醉手术风险的重要措施之一。（3）该患者肠系膜囊肿达11kg，在临床极为罕见，关于术中打开腹腔减压：由于腹腔内囊性占位，时间长达2年以上，如果突然摘除必然会引起血流动力学的剧烈变化，术中主张间断性少量放出囊液每次1000ml为宜，使患者呼吸、循环对腹腔压力减低有适应过程，使手术切除囊肿后不致引起呼吸和循环太大的波动，并对血压的波动应及时处理，必要时应给药物维持血压在正常范围内，同时控制好输液速度，纠正心衰，防止心力衰竭的进一步加重和肺水肿的发生。（4）术后维持一定的腹压：占位性囊肿切除后，腹内压消失，右回心血量突然增加，左心前负荷增加，同时腹主动脉的压迫突然解除有可能引起左心后负荷降低，从而引起全身血液重新分布和血流动力学的剧烈改变，增加了心脏负荷，易诱发大面积的心梗和加快心衰进程，因此术后腹部加压包扎极为重要。（5）该患者用药宜少，术中加强监护，注意心血管功能抑制的预防和及时处理，以及术后良好的镇痛也是麻醉手术成功的关键所在。
作者单位： 721006 陕西宝鸡，解放军第537医院
(编辑：唐 城)