点击显示 收起
1 病历摘要
患者，女，73岁，于2002年4月发现颈部增粗，当时无胸闷、气促等不适，至2004年12月患者出现气促、呼吸困难，行CT检查提示巨大胸骨后结节性甲状腺肿压迫气管，B超提示右侧甲状腺33 mm×42 mm×80 mm，左侧甲状腺34 mm×46 mm×81 mm，于我院就诊拟行手术治疗，因肿块压迫导致气管狭窄，考虑麻醉插管存在困难及手术后可能出现气管软化，故于2003年5月6日先行气管内支架成形术，术后患者气促症状明显缓解，后因个人原因未行甲状腺手术，其后未复诊。至2005年12月患者再次出现呼吸困难症状，伴有声音嘶哑，再次于我院就诊，行CT检查示双侧甲状腺明显肿大，气管上段受压变扁，中下段见气管支架，支架起始段管腔内见少量软组织影，考虑双侧甲状腺占位，癌可能，气管支架内炎性肉芽组织增生，于2005年12月27日行手术治疗（左侧甲状腺全切除术，右侧甲状腺次全切除术，气管内支架取出术），手术过程首先切除双侧甲状腺肿块，肿块大小各约80 mm×60 mm×50 mm，随后于气管支架下半部分表面纵行切开气管，首先取出支架下端，在下段气管重新建立气道通气后再取出支架上端，同时去除上端增生肉芽组织，术中发现气管支架上端内肉芽组织增生，长度约15 mm，内径最小处仅6 mm×10 mm，术后病理示：气管内新生物为气管黏膜慢性变，纤维组织增生，伴较多急慢性炎细胞浸润；左侧甲状腺乳头状癌，右侧甲状腺腺瘤。术后给予气管插管及呼吸机支持，3天后拔除气管插管，术后16天出院，出院时一般情况可，无气促、呼吸困难症状，出院后2周再次出现呼吸困难，支气管镜检查提示气管软化，再次行气管内支架成形术，术后症状缓解。
2 讨论
气管内支架成形术后的再狭窄，临床症状均仍表现为呼吸困难、气促，可类似于支架置入前，其原因包括：（1）支架内肉芽增生：其原因主要是由于气管黏膜损伤，支架置入后炎症反应所致，其狭窄部位多位于支架的两端，其治疗可以通过激光、冷冻、射频，活检钳摘除，或者行第二支架置入等方法，治疗后仍能达到较好的效果。黄卫等［1］曾报道1例病人在支架术后4个月发现肉芽增生导致呼吸不畅，经喉镜下肉芽摘除术后未再复发；（2）肿瘤沿支架网孔向内浸润生长：多见于恶性肿瘤患者，狭窄部位为同支架成形术前位置，对其治疗可以使用带膜支架置入；（3）支架移位：多见于带膜支架置入后，通常在术后早期出现，可以通过在狭窄部位再次置入支架解决。
气管狭窄的外科手术治疗不仅操作复杂、损伤大，而且由于术后并发症多，因此效果并不令人满意。近年来气管内支架的应用，已成为治疗气管狭窄的新方向。气管内支架成形术不仅创伤小、风险低，而且治疗效果明显，能够迅速地缓解症状。它可以适用于所有导致气管狭窄和气管软化的良、恶性疾病，包括：（1）各种原因引起的声门、声门下或气管狭窄；（2）晚期无手术切除适应证的气管、支气管、甲状腺、食管或纵隔肿瘤引起的气管狭窄病人；（3）气管、支气管软化症；（4）病人一般情况差，不能耐受其他治疗者；（5）气管肿瘤切除术后气管重建术［2］。而其相对禁忌证仅为：（1）严重的气管黏膜炎症；（2）婴幼儿的气管狭窄［3］。尽管气管内支架成形术方便有效，但是其术后因肉芽增生导致再狭窄的情况也不少见，因此对于术后的随访不可忽视。在支架置入后由于黏膜逐渐覆盖导致取出支架较为困难，且留置时间越长，难度也越大，故对于良性病变导致的气管狭窄，梗阻原因解除后，一般应在植入术后1个月内行支架取出；而对于恶性病变除使用带膜支架外，还需考虑行进一步的放化疗抑制肿瘤；对于支架长期留置的患者需定期复查了解黏膜情况，及时发现并处理再狭窄的情况。
本例患者首次就诊行内支架术后未及时手术解除梗阻原因，其后亦未定期复查，直至再次出现呼吸困难症状才再次就诊，因气管狭窄部位离声门较近，再次行内支架成形术困难，肉芽增生明显，单纯摘除出血等风险大，而且术前未行活检明确病理性质，不能完全排除甲状腺癌浸润生长的可能性，故行手术取内支架，但是手术困难大、风险高。因此，对于气管内支架术后的病人需要求定期随访，早期发现及处理黏膜病变，从而降低治疗的风险。
［参考文献］
1 黄卫，陈振清.镍钛记忆合金支架治疗喉气管狭窄应用探讨.中国基层医药，2005，12（7）：831-832.
2 刘月辉，李车英.镍钛记忆合金网状支架植入治疗喉气管狭窄.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2004，10（5）：291-293.
3 傅剑华，戎铁华.金属支架在气管支气管狭窄中的应用现状.中国肿瘤，2000，9（9）：411-412.
作者单位： 200020 上海，上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院普外科
(编辑：江 枫)