点击显示 收起
1 病历摘要
患者，男，18岁，体重90 kg，因饮酒后骑摩托车摔伤即出现左下肢疼痛，活动受限3 h于2006年2月7日0：50急诊入院，患者处于昏睡状态，T 36.4 ℃，P 82次/min，BP 95/60 mmHg，无头痛、胸腹痛，行腹穿检查未抽出液体，头颅CT未见异常，胸片未见骨折及血气胸征象，行X线检查示：右股骨下段粉碎性骨折，断端成角错位，伴股骨髁间骨折。骨科情况：左股部明显肿胀，皮肤张力高，左股部下段畸形，有异常活动，前侧可见一1.5 cm×1.0 cm皮肤擦伤，压痛明显，足背动脉搏动有力。初步诊断：闭合性左股髁间T形粉碎性骨折。积极术前准备拟行切开复位钢板内固定术，血型结果“O”型Rh阴性，Hb 156 g/L，遂备血液回收机行血液回收。
给予静吸复合麻醉，立即以15~20 ml/（kg·h）快速输注贺斯和乳酸钠林格液行高容量血液稀释。术中可见皮下、肌肉、深筋膜广泛积血，采用北京京精医疗有限公司ZITI-2000型血液回收机，将术野出血、术中出血、手术纱布血液以及术野冲洗盐水等吸入贮血器内，同时加入肝素液抗凝，肝素液为500 ml生理盐水内含2.5万u的肝素，其滴入量与吸血量比为1∶5，首先经40 μm滤器过滤贮存、然后采用300 ml/min的泵速进血，进行离心分离，离心转速为5600 r/min，再用生理盐水1500 ml清洗，经过处理将清洗液、抗凝剂、游离血红蛋白、细胞碎片等分流至废液袋内，所得浓缩红细胞泵入输血袋，直接回输给患者。共收集血液2000 ml，回输浓缩红细胞880 ml，相当于5.5 u的红细胞。手术顺利，术毕患者清醒，拔管安返病房，术中和术后均未输注异体血，Hb术后3天为83 g/L，5天为103 g/L，11天伤口愈合拆线出院。
2 讨论
我国汉族人口中Rh阳性率为99.6%~99.8%，阴性率为0.34%［1］，该例患者Rh阴性属稀有血型，临床供血困难，加之凌晨急诊入院，所以寻找稀有血源更添难度，回收式自体输血为患者提供了快速适用的血源，解决了供血困难的问题。术中及术后均未输用异体血，保障了手术的及时性和安全性。
血液回收配合其他血液保护方法效果会更好，该例患者入院时Hb 156 g/L，术前可采用高容量血液稀释，以最大限度地降低血液浓度而减少丢失血液的红细胞数，从而减少失血，然后有计划地将采集的血液进行回输，以提高Hb量和改善术后止、凝血功能。由于该患者为凌晨急诊入院找寻ACD血液保存袋困难，所以采用了高容量血液稀释，造成高循环血容量达到血液稀释以减少红细胞的丢失。
已有研究证明，对病情为轻到中度、手术过程顺利的患者，术后Hb 70~80 g/L时，并不影响其组织灌注和摄氧［2］。红细胞从原红细胞至新生网织红细胞，从骨髓逸出至外周血的全部过程约需5天时间，血小板仅需3天。该例患者为年轻男性，术后3天Hb 83g/L未再输血，术后5天查Hb 10.3 g/L，且伤口愈合良好。
血液回收最大的优点是能即刻提供完全相容的、常温的、自体的血液，缓解血源紧张问题，降低异体输血传染血源性疾病的危险［3］。几乎杜绝了异体输血和输血后出现的发热反应、过敏反应、移植物抗宿主反应和溶血反应；回收的血液不需转运、配型、组织相容性及疾病检验。回收的自体血的2，3-DPG和ATP的含量均高于库血［4］。有较好的氧运输能力［5］；自体输血还避免了代谢性酸中毒、低钙或高钾血症。同种异体输血可使受者免疫效应细胞抑制或免疫抑制细胞激活，引起特异性和非特异性免疫抑制，肿瘤复发率和术后感染率上升［6］；因此采用自体血液回收可以维护患者的免疫功能，促进术后康复。
骨科应用血液回收机的主要问题是有脂肪滴混入回收血液中，若处理不佳，回输给患者可造成脂肪栓塞，为解决该问题我们将洗涤程序采用手控，降低泵速300 ml/min，或用自动慢速，并用1500 ml以上生理盐水反复洗涤。若反复洗涤后还是有少量脂肪滴时，将输血袋静置片刻，待脂肪滴漂浮在上面后再输入即可。文献报道微孔过滤、高速离心以及清洗等处理过程，能清除创面的组织碎片、被破坏的细胞基质、游离的血红蛋白、激活的凝血因子以及抗凝剂等，并能清除术野中混进的脂肪细胞和游离脂肪酸［7］。本例回输洗涤充分，未见脂肪滴，输入回收血后未发生任何不良反应。
总之，血液回收机是输血技术的一大进步，是医疗文明和高科技在临床应用的标志，它为特殊血型或急性大出血的患者提供了一种快捷而有效的方法来保障生命的安全。为临床医生提供了一种抢救手段和措施。
［参考文献］
1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，第2版.北京：人民卫生出版社，1997，1325-1329.
2 Walter JS，Richard R，Brian C，et al.Efficacy，complications and cost of a comprehensive blood consevation program for cardiac operations.J Thorac Cardiovasc Surg，1992，103：1001-1007.
3 高折益彦，陈愉，张峙（译）.自身输血.北京：人民军医出版社，1997，16-18.
4 Orr MD.Autotransfusion the use of washed red cells as an adjunct to component therapy.Surgery，1978，84：728.
5 Schmide H，Folsgaard S.Mortensen pelmpact of autotransfusion after coronary artery dypass grafting on oxygen transport.ACTA Anesthesio Scand，1997，41(8)：995.
6 Tartter PI，Driefuss RM，Malon AM，et al.Relationship of postoperative septic complications and blood transfusion in patients with Crohns disease.Am J Surg，1998，155：43.
7 Booke M，Fobker M，Fingerhut D，et al.Fat elimination during intraoperative autotransfusion：an in vitro invesigation.Anesth Analg，1997，85(5)：959-962.
作者单位： 050051 河北石家庄，河北省人民医院麻醉科
(编辑：杨 熠)