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［摘要］ 目的 观察微创术治疗脑出血的疗效，并探讨其对脑出血的病理生理影响。方法 将94例出血量在30 ml以上的脑出血患者根据是否手术分为微创术组（手术组）和非微创术组（非手术组），再根据出血量分为30～50 ml组和>50 ml组。手术组采取内科治疗+微创术，非手术组仅采取内科治疗。观察微创术治疗脑出血的疗效和测定患者血清肿瘤坏死因子（TNF-α）含量，并与未采取微创术者进行对比分析。结果 (1)治疗后14天手术组和非手术组比较，30～50 ml组和>50 ml组NDS前者高于后者，两者之间差异有非常显著性（P<0.01）；TNF-α前者低于后者，两者之间差异有非常显著性（P<0.01）。(2)住院28天手术组中30～50 ml组和非手术组中30～50 ml组病死率比较差异无显著性(P>0.05)；手术组中>50 ml组较非手术组中>50 ml组低，两者之间差异有非常显著性（P<0.01）。结论 (1)微创术有利于出血量在30 ml以上的脑出血患者神经功能恢复，降低致残率，提高患者生存质量。(2)微创术不能使出血量在30～50 ml的脑出血患者病死率降低，但能使出血量在50 ml以上的脑出血患者病死率降低。其发生机制可能为行微创术后，大量的凝血块被引流出，减轻了脑出血继发性病理损伤。其次微创术能迅速缓解颅高压，从而降低出血量大的脑出血患者病死率。
［关键词］ 脑出血；微创；病理生理
脑出血是神经科常见急重症，仅采取内科治疗病死率和病残率极高。目前随着颅内血肿微创清除术技术的不断完善，为治疗重症脑出血患者提供了简便、创伤小的有效手段。大量的临床与实验研究表明，肿瘤坏死因子（TNF-α）在脑出血的病理生理机制中具有重要作用［1］。笔者通过观察微创术治疗脑出血的疗效和测定术前术后患者血清肿瘤坏死因子（TNF-α）含量，并与未采取微创清除术者进行对比分析，以期深入研究微创清除术对脑出血的疗效及病理生理的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全部94例为自2003年7月～2004年7月发病后12 h内我院收治的高血压脑出血患者，经头部CT检查证实为基底节出血。根据多田公式（π/6×长×宽×阳性层面数）计算出血量。男51例，女43例，年龄41～70岁，平均（58±5.3）岁。出血量在30～50 ml者67例，＞50 ml者27例。本组患者均无微创清除术禁忌证。
1.2 分组及治疗方法 将94例患者根据是否手术分为微创清除术组（手术组）和非微创清除术组（非手术组），再根据出血量分为30～50 ml组和＞50 ml组。手术组中30～50 ml组21例，＞50 ml组15例；非手术组中30～50 ml组46例，＞50 ml组12例。手术组和非手术组患者一般资料（包括年龄、性别、出血量等）具有可比性。手术组采取内科治
疗+微创清除术，非手术组仅采取内科治疗。内科治疗包括控制脑水肿降低颅内压、控制高血压、防治并发症等。微创清除术采用北京万特福科技公司的YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针，应用放置标志物，CT引导下定位方法，并避开头皮和脑膜大血管、侧裂区及脑主要功能区行颅内血肿穿刺。微创清除术时机为早期（发病48 h内）。术中、术后按脑出血规范处理［2］。
1.3 观测指标 分别于入院时（治疗前）和治疗后14天进行神经功能缺损评分（neurological functional dificit scales,NDS）和测定血清TNF-α水平。并计算各组患者在住院治疗28天后的病死率。
1.3.1 NDS 根据全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准进行评价［3］。
1.3.2 TNF-α 晨起空腹采肘静脉血4 ml，注入硅化玻璃试管内，-20 ℃保存待测。采用双抗夹心酶联免疫吸附法（ELISA）测定TNF-α。所用试剂盒购自深圳晶美生物工程有限公司，操作方法按说明书进行。
1.3.3 病死率 病死率以住院28天内各组的死亡例数除以本组总例数计算。
1.4 统计学方法 NDS和TNF-α数据用均数±标准差（x±s）表示，采用F检验比较均数间的差异；病死率用百分率表示，采用χ2检验比较百分率间的差异，以P＜0.05为差异有显著性判断标准。
2 结果
2.1 治疗前手术组和非手术组比较 30～50 ml组、＞50 ml组NDS、TNF-α比较差异无显著性（P＞0.05），见表1。表1 治疗前手术组和非手术组NDS、TNF-α比较注：与非手术组比较，*P＞0.05，#P＞0.05，**P＞0.05,##P＞0.05
2.2 治疗后14天手术组和非手术组比较 30～50 ml组和＞50 ml组NDS前者高于后者，两者之间差异有显著性（P＜0.01）；TNF-α前者低于后者，两者之间差异有显著性（P＜0.01），见表2。 表2 治疗后14天手术组和非手术组注：与非手术组比较，*P＜0.01，#P＜0.01,**P＜0.01,##P＜0.01
2.3 住院28天手术组和非手术组比较 手术组中30～50 ml组和非手术组中30～50 ml组病死率比较差异无显著性（P＞0.05）；手术组中＞50 ml组较非手术组中＞50 ml组低，两者之间差异有显著性（P＜0.01），见表3。 表3 住院28天后手术组和非手术组病死率比较注：与非手术组比较，*P＞0.05,#P＜0.01
3 讨论
发生脑出血后，颅内血肿首先引起急性占位性损害，其中包括血肿挤压引起的脑组织移位、神经细胞死亡、神经纤维断裂、血肿周围血管受挤压而闭塞；血液成分及其降解产物以及神经细胞死亡释放出的大量有害物质对脑组织产生损害［4］。其次受损的神经细胞和血管内皮细胞出现缺血、缺氧、酸中毒、离子浓度异常，并产生多种生物活性物质、代谢产物和细胞毒性物质。同时机体免疫系统激活后出现免疫细胞的活化、增殖以及免疫因子增加。细胞因子、黏附分子等各种免疫活性分子在血液、脑脊液和脑组织中升高。有研究表明，这些免疫细胞、分子和炎性介质在对脑出血的病理生理机制中起着重要的作用。一方面清除有害物质、修复受损组织；另一方面通过炎症反应和免疫病理过程引起局部和广泛性的脑组织损害［4］。TNF-α主要由单核巨噬细胞分泌，中枢神经系统的星形胶质细胞、神经细胞也可分泌。其生物活性很广泛，除具有抗肿瘤作用外，对免疫反应、机体代谢、炎症反应均具有重要的调节和介导作用。任何原因导致的组织应激都伴随TNF-α的生成和释放。有学者动态观察脑出血患者血浆TNF-α水平于发病后3天达到高峰，与脑组织水肿及炎症反应最严重的时期相吻合［5］。脑出血患者TNF-α升高的原因与下列因素有关：（1）受损脑组织内存在较多被激活的单核巨噬细胞，并且出血量越大，被激活的单核巨噬细胞越多，产生大量的TNF-α释放入血。（2）脑出血量越大，病情越危重，免疫功能紊乱越明显，机体参与调节和清除TNF-α的能力下降，使其水平升高越明显。
脑出血行微创术后，大量的凝血块被引流出，明显减轻了血肿占位效应，而且减轻了脑出血继发性损伤。由表2可以看出，微创术有利于出血量在30 ml以上的脑出血患者神经功能恢复，降低致残率，提高患者生存质量。由表3可以看出，微创术不能使出血量在30～50 ml的脑出血患者病死率降低，但能使出血量在50 ml以上的脑出血患者病死率降低，其发生机制可能为大量脑出血血肿所引起的急性颅内压升高是导致患者死亡的主要原因，微创术能迅速缓解颅高压，从而降低患者病死率。
［参考文献］
1 黄作毅，韩凤，吴军.急性脑血管病患者血浆TNF-α和IL-6含量研究.中风与神经疾病杂志，1999，16（2）：102-104.
2 贾保祥，孙仁泉，顾征，等.穿刺射流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报告.中国神经精神疾病杂志，1996，22（4）：233-235.
3 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准（1995）.中华神经科杂志，1996，29：381-383.
4 Stover JF,Schoning B,Beyer TF,et al.Temporal profile of cerebrospinal fluid glutainate,interleukin-6,and tumor necrosis factor-alpha in relation to brain edema and contusion following controlled cortical impact injury in tats.Neurosci Lett,2000,288(1):25-28.
5 Tomita M,Fukuuchi Y,Luckocytcs.Macophages and crrondary brain damage following cerebral ischemia.Acta Nrochir,1996,66 Suppl:32-39.
作者单位： 443003 湖北宜昌，三峡大学第一临床医学院 宜昌市中心人民医院神经内科
(编辑：江 枫)