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外伤性蛛网膜下腔出血（SAH）是神经外科常见病，多与颅内其他损伤合并存在。2001年1月～2006年4月，我们在常规治疗的基础上采用生理盐水置换脑脊液的方法治疗外伤性SAH 52例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共52例，男30例，女22例；年龄21~73岁，平均42岁。均有明确外伤史。症状及体征：均有头痛、呕吐、颈项强直，部分病人有发热和意识障碍。经CT检查证实为SAH，其中出血累及大脑沟裂36例，侧裂池42例，纵裂池34例，环池15例，基底池11例。合并轻度脑挫裂伤26例，少量硬膜下血肿10例，均无明显脑中线移位。
1.2 治疗方法 本组病例均在常规脱水、解痉和止血等非手术治疗的基础上采用脑脊液置换。腰穿成功后先测脑压，若压力较高则快速静脉滴注20%甘露醇250 ml。用针芯半堵针孔缓慢放出脑脊液（每回放液5～10 ml），并注入等量灭菌生理盐水，如此反复冲洗蛛网膜下腔，直至放出的脑脊液基本清亮为止。拔出腰穿针前再次测压，通过脑脊液量的调整，使压力维持在70～180 mmH2O，每次置换次数和放脑脊液的量应根据病人的症状、体征和颅内压等情况而定，1～2天1次，每次置换3～15次，平均8次，每次放液10～40 ml，平均20 ml。
1.3 结果 （1）经2～5次脑脊液置换（平均6.0天）临床症状及体征基本缓解。（2）脑血管痉挛（CVS）和脑脊液性状：经颅超声多普勒（TCD）动态检测，发现CVS 4例（7.7%）；经3～6次脑脊液置换后，脑脊液外观基本清亮，红细胞及蛋白定量基本恢复正常；（3）3个月后出现轻度脑积水、外伤性癫痫及脑梗死各1例。（4）按GOS标准评价：恢复良好48例（92.3%），轻残3例（5.8%），重残1例（1.9%）。本组无一例因腰穿引起脑疝、再出血等并发症。
2 讨论
据报道，头部外伤病人蛛网膜下腔出血的发生率为12%~54%。颅脑损伤后发生SAH的原因主 要为脑损伤造成蛛网膜破裂、脑表面血管出血进入蛛网膜下腔。出血多聚集在脑池内，有时也会弥漫于全脑。出血部位多见于侧裂池、大脑纵裂池、基底池和环池等。有研究［1］提示，蛛网膜下腔积血是造成外伤性CVS的主要原因之一，而且出血量越多，其发生率越高，程度也越严重。我们采用脑脊液置换，以减轻蛛网膜下腔出血所带来的继发性损害，其优点：（1）可早期清除蛛网膜下腔积血，减少氧合血红蛋白和血管内皮素的形成，以及减少其他血管痉挛物质的释放，可有效地防止或减少CVS的发生及脑梗死的出现。本组病例经TCD动态监测，发现CVS 4例（7.7%），明显低于以往报道（40%~80%）的发生率。（2）可减少蛛网膜下腔积血及红细胞破坏等所产生的胆色质，减少化学性刺激及炎症反应，缓解头痛、呕吐、颈项强直、中枢性发热等症状。本组病例缓解时间平均为6天。极大地低于常规非置换术治疗（2周）。（3）可促进脑脊液循环，防止蛛网膜颗粒堵塞，减少蛛网膜下腔和大脑皮质的粘连，防止脑积水和外伤性癫痫的发生。（4）可降低颅内压，减少脱水剂用量，降低高渗性肾损害及电解质紊乱的发生。通常认为，腰穿放出脑脊液容易引起脑组织的移位，从而引发脑疝，危及生命。而我们认为，由于SAH引起脑脊液容量的增加，以及血性脑脊液造成的血管痉挛，而引起弥漫性的脑压增高。CT检查脑中线多无明显移位，说明其颅内各部位之间的压力基本是均衡的，且腰穿成功后先测脑压，脑压增高明显者用甘露醇进行脱水治疗，缓慢、少量放出脑脊液，故此方法是安全、可靠的。本组病例无一例因脑脊液置换引发脑疝和再出血等并发症。但有报道［2］，对于尚有活动性出血和脑脊液压力过低者，以及与临床症状不相符、Aysls指数＜5的病人，应慎行脑脊液置换术，并要随时警惕脑疝的发生。
［参考文献］
1 Kakarieka A,Bayer AG.Review on traumatic subarachnoid hemorrhapy.Neurol Rrs，1997，19（3）：230.
2 林健雯，方燕南.蛛网膜下腔出血脑脊液置换疗法的不良反应及适应症.中国神经精神疾病杂志，2000，26（4）：234.
作者单位： 841000 新疆库尔勒，解放军第273医院神经外科
(编辑：宋 青)