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自2003年6月～2006年6月，我院共收治重型颅脑损伤患者48例，现将救治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共48例，男32例，女16例，年龄24～70岁，平均42岁，受伤至入院时间为20 min～6 h，平均1 h 15 min。
1.2 临床表现与诊断 36例来院时昏迷，13例在急诊室诊治过程中发生昏迷，来院后6 h内GCS 3～5分11例，6～8分37例，全部患者行头颅CT检查，其中广泛性脑挫裂伤23例，硬膜下血肿8例，硬膜外血肿10例，脑干损伤7例，其中2例为开放性颅脑损伤。
1.3 治疗方法 除脑干损伤7例外，均行手术治疗，其中脑挫裂伤合并颅内血肿行血肿清除大骨瓣减压术28例，单纯血肿清除术8例，血肿清除加失活脑组织清除术5例，术后气管切开28例。
1.4 结果 全组病例GOS评分治疗效果良好20例；轻残5例；中残4例；重残2例；植物生存3例，死亡14例，死亡率29%。
2 讨论
GCS评分作为迅速估价颅脑伤情及预后的指标已被广泛地应用于临床，目前认为入院时如GCS 3～5分其死亡率超过60%，6～8分其死亡率近36%。本组死亡率29%。我们认为提高病人疗效的关键有以下几方面：（1）院前抢救，重点是呼吸与循环复苏和支持，即刻纠正伤后发生的呼吸暂停与低血压至关重要，如吸除口咽、气管内血性分泌物与呕吐物，防止误吸、窒息，早做气管内插管，机械通气辅助呼吸，对出现循环障碍、低血压应快速建立静脉输液通道，维持有效脑灌注压。（2）迅速判断病情，早诊早治，急性颅内血肿引起脑组织受压，脉搏缓慢、呼吸次数减少，血压升高，昏迷进行性加重，出现一侧或相继双侧瞳孔散大。CT显示幕上血肿量大于30～40 ml，厚度＞10 mm，中线移位＞5 mm，基底池受压幕下血肿量为10～20 ml，均应早期手术，对于脑挫裂伤广泛而严重，或合并脑内血肿，ICP升高明显，意识障碍进行性加重亦应早期手术，本组病例手术病人中，其中有12例良好存活患者受伤至手术平均时间明显短于植物生存及死亡患者，充分说明受伤至治疗时间的长短明显影响预后。（3）骨瓣减压对于额颞叶前部和底部脑挫裂伤合并脑内及硬膜下血肿的病例，采用标准外伤大骨瓣开颅术，彻底清除血肿和挫伤坏死组织后去骨瓣减压，对已发生颞叶钩回疝者，尚可稍多切除该侧颞叶组织以利脑疝解除，同时也可做该侧小脑幕切开术使钩回疝松解，术毕用生理盐水反复冲洗脑底蛛网膜下隙之积血与血性CSF。（4）防治脑水肿与脑出血血管痉挛，早期应用钙通道阻断剂，我们应用尼莫通40 mg，24 h维持静脉滴注。（5）亚低温治疗采用头部冰帽或全身降温，并配合使用冬眠药物、肌松剂，防止寒战。（6）脱水利尿剂，应用20%甘露醇、速尿、白蛋白交替联合使用。（7）高血糖的防治：重型颅脑伤后血糖升高，伤情越重，血糖升高越明显，预后越差，伤后早期连续监测血糖，常规应用胰岛素。（8）尽早使用脑细胞活化剂，促醒治疗，如醒脑静注射液、脑活素、纳洛酮4.8 mg 24 h维持滴注。（9）营养支持：一般于伤后3天给予充足的营养，昏迷患者给予鼻饲。（10）高压氧治疗：病情一旦平稳，应用高压氧治疗，疗程为1～3个月。综上所述，我们对重型颅脑伤的治疗积累了一些经验，本组病人疗效满意的最关键措施是院前抢救和早诊早治，对于重型颅脑伤的治疗仍有一些问题需进一步探讨：如术后脑积水和脑膨出的防治、神经营养及催醒药的选择、后期神经功能康复等方面有待进一步完善。
作者单位： 250115 山东济南，济南市历城区人民医院
(编辑：周 蕊)