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1 病历摘要
患者,男，58岁，2005年8月10日因反复发热、肝区疼痛6个月，加重10天入院。半年来，以不明原因的低热、进行性消瘦、纳差、乏力及偶有肝区疼痛，无盗汗、黄疸为特点，曾在多家医院就诊，查血常规：WBC>11×109/L，N>80%；B超提示：肝脏长大，肝区有一占位性病变，考虑肝癌？经输液治疗效果不明显。入院前10天，患者上述症状加重，肝区疼痛为持续性胀痛，无放射痛，再次于四川大学华西医院就诊，行腹部CT检查。考虑：（1）肝细胞肝癌伴转移？（2）肝脓肿？B超：肝脏增大，肝门部查见约2.5 cm×1.8 cm稍弱回声结节，住院按肝癌治疗9天，症状仍无明显缓解，且有加重趋势，自动出院。1天前出现恶心、呕吐1次，为胃内容物，非喷射状，体温38.3 ℃，无盗汗。近1个月来，精神、食欲渐差，大小便正常，体重下降15 kg。入院查体：体温37.3 ℃，肝区叩痛明显，余阴性。辅助检查：血常规：WBC 11.7×109/L，N 85%，HGB 86 g/L；肝功示：GPT 73 IU、ALP 70 IU、TP 59.8 g/L、ALB 25.0 g/L，G 34.8 g/L，A/G 0.7183；ESR 123 mm/h。胸片未见异常。结合华西医院CT、B超及出院证明的诊断“肝细胞肝癌伴转移？”。初步诊断：（1）肝脓肿；（2）肝癌？（3）继发性中度贫血。入院后给予加强抗感染及输血、补充白蛋白、保肝等对症治疗7天后，右上腹痛及恶心、呕吐症状消失，其余症状无好转。复查肝功示：GPT 57 IU、ALB 32.6 g/L，G 39 g/L，A/G 0.8358；血常规：WBC 10.1×109/L，N 83%，HGB 90 g/L；胸片示：（1）双肺纹理增多；（2）双肋膈角胸膜增厚、粘连。结合多次查甲胎蛋白、癌胚抗原阴性，疑诊为：结核性肝脓肿。结合PPD试验结果阳性，给予利福平、异烟肼均600 mg、乙胺丁醇1250 mg的剂量，隔日1次口服及0.2%左氧氟沙星液200 ml、10%葡萄糖溶液500 ml+肿节风4 ml静脉滴注及保肝等营养支持治疗。1周后，患者发热症状消失，其余症状好转，结合实验室检查血沉及中性粒细胞比例明显下降，最后诊断为：结核性肝脓肿。经正规抗结核药物强化治疗1个月后患者纳差、乏力症状消失，体重增加5 kg，HGB 125 g/L，肝功、血沉、血常规均正常。CT增强扫描病灶较1个月前明显缩小，余无异常。患者要求回当地治疗，出院时嘱患者继续服药治疗，并将诊治计划移交当地医院。1年后回访患者已痊愈。
2 讨论
结核性肝脓肿临床表现常缺乏特异性，有时症状易被肝脏疾病的局部表现所掩盖。其临床表现类似于肝脓肿和肝脏恶性肿瘤，发病率低，多数无肝外结核的证据，常易被忽视，临床诊断十分困难，且缺乏特异性较高的检查手段。本例患者有不明原因的低热、进行性消瘦、纳差、乏力及偶有肝区疼痛等症状，加之此前从未做PPD试验，以至一直按肝癌治疗。PPD试验是结核性肝脓肿的特异性指标之一。对多次按肝癌治疗效果不佳的类似病例，应考虑结核性肝脓肿的可能，并做PPD试验等相关检查，结合按结核性肝脓肿的诊断性治疗结果判断，对其诊断并不困难。最后确诊有赖于病理学检查。
作者单位： 610500 四川成都，成都市新都区新都镇医院
(编辑：江 枫)