椎弓根螺钉系统治疗无瘫痪胸腰椎爆裂性骨折

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    ［摘要］  目的  评价椎弓根螺钉系统治疗无瘫痪胸腰椎爆裂性骨折的疗效。方法  自1998～2005年，对50例无瘫痪的胸腰椎爆裂性骨折病人行椎弓根系统内固定术。采用爆裂性骨折的Denis分类。平均年龄为42岁。平均随访时间为3.5年。椎体破坏程度用McCormack的Load shearing classification（LSC）。LSC小于7分（全例）的采用椎弓根螺钉系统的后路固定法。植骨方法除横突间植骨（简称PLF）外，在胸腰椎移行部加有经椎弓根的椎体间植骨（transpedicular bone implantation）。在下位腰椎部加用椎体间植骨（简称PLIF）。结果  局部后凸从术前的平均16.5°改善到3.7°。术后随访（最后复查）时变为7.4°，平均丢失3.7°。结论  椎弓根螺钉系统经后路椎体间植骨，加强前柱的支持是有效的治疗胸腰椎爆裂性骨折方法。

　　［关键词］  椎弓根螺钉；胸腰椎爆裂性骨折

    Pedicle screw in treatment of thoracolumbar burst fractures without neurological deficits

    ZHENG Yuan-zhe,CUI Zheng-mo,LI Yong-hao.No.2 Department of  Orthopaedics,the Second People’s Hospital of Yanbian,Yanji 133001,China

    ［Abstract］  Objective  To evaluate clinical results of posterior stabilization with instrumentation for thoracolumbar burst fractures without neurological deficit.Methods  Fifty patients with burst fractures were classified by Denis’s method,and surgically treated with pedicle screw fixation.The mean age of patients was 42 years.Follow-up periods ranged from six months to four years.Preoperative bony fracture anatomy was analyzed according to the load sharing classification by McCormack.Postoperatively,the amount of correction of kyphotie deformity was examined.A load-sharing score of 7 points or less indicates posterior stabilization with transpedicular bone implantation or PLIF for thoracolumbar fractures.Results  Average preoperative kyphotic deformity angle was 16.5&ordm,the mean intraoperative correction angle was 3.7ºand the loss of correction observed at the final follow-up evaluation was 3.7 &ordm.Conclusion  Posterior stabbilization with pedicle screw fixation using anterior column support is useful procedures for thoracolumbar burst fractures.

    ［Key words］  pedicle screw;thoracolumbar burst fractures

    胸腰椎爆裂性骨折多伴有下肢麻痹，需尽早实施椎板减压及固定。但是无麻痹的胸腰椎爆裂性骨折是否实施椎板减压及固定仍存在争议。我们对无麻痹的胸腰椎爆裂性骨折实施椎弓根螺钉系统的固定法，取得了良好的临床疗效。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  笔者从1998～2005年对50例无瘫痪胸腰椎爆裂性骨折实施了后路椎弓根钉系统固定术，其中男32例，女18例，年龄从20～72岁（平均42岁）。损伤椎体分别是：T12 3例，L1 18例，L2 9例，L3 4例，L4 11例，L5 5例。受伤到手术之间的日数为3～12天（平均7.6天）。全例未见下肢及马鞍区麻木、下肢肌力减弱及肛门反射、膝、跟腱反射消失或减弱，也未发生并发症。治疗上均采用椎弓根螺钉系统的后路固定法。植骨方法除横突间植骨（简称PLF）外，在胸腰椎移行部加用经椎弓根的椎体间植骨（traspedicular bone implantation）。在下位腰椎部加用椎体间植骨（简称PLIF）。

    1.2  治疗方法  全部病人选择气管插管全身麻醉，俯卧于脊柱外科手术架或U形垫上。对不稳定性脊柱骨折病人，搬动时要特别小心，以骨折椎体为中心，做后方正中切口，依次切开皮肤、皮下组织，显露腰脊筋膜，自动撑开切口。开棘突中线切开棘上韧带，用Cobb骨膜剥离器分别沿一侧棘突及椎板，行骨膜下剥离。此时最好从受伤椎体的两端开始剥离暴露，最后剥离显露受伤处的椎板，以避免Cobb骨膜剥离器通过破裂椎板误入椎管和损伤脊髓。剥离至两侧横突。确定椎弓根螺钉的进针点，进针点正确与否是手术的关键。在腰椎，于伤椎上下预植入螺钉的椎节，其进针点在关节突的外侧缘与横突中线的交点。而在胸椎，进针点在关节面下缘，距关节面中线外侧约3 mm处。确定了进针点后，咬去少许皮质骨，便于进针，使用定位器定点后，用探测器纵轴与棘突成5°～15°;角（不同平面应有所变化，一般T12 5°;左右、L1 10°;左右、L2 10°～15° L3 15°）。靠手掌部力量，将探测器做来回半圆转动推入，可清楚感觉到探测器尖端在椎弓根、椎体松质骨内移动。此时使用C型臂X线监视器侧位观察，确认进入通道与椎体上下板平行及适当深度［1］。但判断是否准确在椎弓根内，更重要的还是用细探针探查隧道，感觉一下所有壁是否均为骨质。用丝锥适当攻丝后，将椎弓根钉螺钉植入。正确植入后，安放后撑开杆，旋紧各螺母既可角度撑开，也能长度撑开，安放横向连接杆，旋紧螺丝，使两侧系统连接成一个整体，进一步增强了固定后刀学上的稳定性。冲洗伤口，行植骨融合。放置引流管，依次逐层缝合切口。卧床2周，可带硬性保护支具下地活动。一般可不去除内固定，如有断钉、松劲、疼痛、滑膜炎等并发症，待骨折愈合，术后1年以上时可取出内固定。术后常规行X线拍片及CT扫描检查。X线片可整体观察复位、植骨及内固定位置情况，CT可了解伤椎椎体复原、椎弓根位置的准确性情况［2］。CT扫描金属内固定时伪影严重，干扰仔细的观察，但如果将window（窗宽）及level（窗位）分别调节至2000～4000及90～120范围时可得到较清晰的影像，一般是window 4000及level 100时最清晰［3］。

    2  结果

　　采用Denis的分类，McCormack［4］的load sharing classification(LSC)和Cobb角的矫正度及矫正损失等，进行评价。临床评价，根据手术时间及术中出血量，观察有无残留腰痛及下肢痛，有无并发症的发生，骨折愈合时间等进行分析评价。Denis分类，Type A为8例，Type B为12例。McCormack的LSC，4分为4例，5分为24例，6分为12例，7分为16例。局部后凸从术前的平均16.5°，改善到3.7°，得到良好的矫正。术后随访（最后复查）时为7.4°，平均丢失3.7°。全部病例均获得骨性愈合，平均愈合时间为3.8个月。术后未见有下肢疼痛、大小便改变等神经损伤症状的出现。但断钉者2例，松动者3例，内固定刺激腰背软组织，形成皮下滑囊炎者1例，均伴有局部疼痛及压痛，均取出内固定后疼痛消失，未对日常生活及工作构成影响。

    3  讨论

　　在治疗无神经功能障碍的胸腰椎爆裂性骨折时要考虑到脊柱的支持性，也要考虑残留畸形将导致腰痛或椎管狭窄。对前方支持性很差的（LSC 8分及8分以上）胸腰椎爆裂性骨折，我们都采用矫正丢失少的前路脊柱重建植骨固定法。近年，随着固定强度好的椎弓根螺钉系统（pedicle screw）的研制开发，采用后入路脊柱重建固定也逐渐普及起来。经后路单纯有pedicle screw难以达到坚强的固定。为了提高固定强度，经后路CLS（7分以下）对胸腰椎爆裂性骨折，在采用pedicle screw内固定的基础上，同时加用hook（钩棒系统）。为提高前方支持性，在脊髓圆锥部以上采用经椎弓根的椎体间植骨（transpedicwlar bone implantation），在马尾神经经过段采用PLIF，取得了良好的临床治疗效果。前路脊柱重建植骨固定法的优点已有报告［5］，但是经过对50例胸腰椎爆裂性骨折（LSC 7分以下）经后路pedicle screw 加hook固定和采用transpedicular bone implantation以及PLIF的后路脊柱重建固定，矫正丢失角度控制在3.7°，我们认为是治疗胸腰椎爆裂性骨折（无神经损伤）的非常有效的方法。我们的体会是为提高植入椎弓根位置的准确率，以术中用细探针探查椎弓根内的4个壁及底部均为骨质很重要，可在植入螺钉前就预防螺钉穿出椎弓根以外。术后CT扫描可进一步明确钉位准确与否［6］。见于本组中有断钉、内固定松动及滑膜炎等异发症引起疼痛病例，我们主张在术后骨性愈合前要坚持戴硬性脊柱保护支具。因引起上述并发症，所有病例均拒绝戴支具保护。

    ［参考文献］

    1  叶启彬，李世英，邱贵兴.脊柱外科新手术.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997，272-274.

    2  熊传芝，郝敬明，陈熊.CT扫描与X光平片对椎弓根螺钉位置判断比较.中国脊髓杂志，1998，8（3）：153.

    3  郑阮哲，曹银吉，崔光友.提高椎弓根螺钉位置准确率的研究.中国实验诊断学，2004,6：532-533.

    4  McCoramack T.The load sharing classification of spine fractures.Spine,1994,19:1741-1744.

    5  Kaneda K,Abumi K,Fujiya M.Burstfracture with neurologic deficitskf the thoracolumbar-lumbar spine:results of anterior decompression and stabilization with anterior instrumentation.Spine,1984,9:788-795.

    6  Weistein JN,Spratt KF,Spengler D.Spinal pedicle fixation:Reliabilety and validity of roentgcnogram-based assessment and surgical factors on successful screw placement.Spine,1988,13:1012.

   作者单位： 133001 吉林延吉，延吉市延边第二人民医院骨2科

　　 (编辑：丁剑辉)