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［摘要］ 目的 探索腰椎滑脱后路减压治疗时，恢复脊柱稳定性的有效方法。方法 19例腰椎滑脱并峡部裂患者，男12例，女7例；年龄30～64岁，平均46.6岁。按Meyerding分类法，Ⅰ度8例，Ⅱ度11例；滑脱部位L4～5 6例，L5 S1 13例。均有明确神经根压迫症状，CT片示椎管或根管狭窄，经椎板切除减压RF复位固定后，利用RF的轴向撑开作用将环锯取下的圆柱状髂骨块嵌压于椎体间。术后定期复查，内固定取出后继续随访15～41个月，平均2年8个月。根据临床症状和X线片评定疗效。结果 植骨融合时间大多2～3个月，无不融合；内固定取出后无再滑脱现象；临床疗效按Macnab标准：优16例（84.2%）、良2例（10.5%）、可1例（5.3%）、差0例。结论 本手术具有复位固定作用可靠，术后卧床时间短，脊柱融合率高等优点。
［关键词］ 腰椎滑脱；脊柱融合；椎管减压
Treatment for spondylolisthesis by posterior lumbar interbody fusion and RF pedicle screw fixation
TAN Xiong-jin,LI Kang-hua,TANG Wei-fa,et al.Xiangya Hospital,Central South University,Changsha 410008,China
［Abstract］ Objective To demonstrate the efficacy of reduction and fixation by RF pedicle screw system and iliac dowel graft placement in the treatment of isthmic spondylolisthesis.Methods 12 male and 7 female patients,ranging in age from 30 to 64 years (average,46.6 years) were suffered from isthmic spondylolisthesis.According to Myerdingls grading,8 patients were classified as Degree Ⅰ lesion,11 as Degree Ⅱ lesion.All patients underwent a posterior decompressive laminectomy for symptomatic lumbar stenosis or narrowings of intervertebral foramens and lateral recesses demonstrated by computed tomography (CT).Then posterior reduction with pedicle screw instrumentation was followed by lumbar interbody fusion with pole bone.Follow-up period was continued from 1 year and 3 months to 3 years and 5 months with an average of 2 years and 8 months after internal fixation was removed.Clinical results were evaluated by means of clinical symptoms and radiographs for maintenance of reduction and fusion.Results All implanted bones were fused within 2 to 3 months.Clinical outcomes were measured with Oswestry questionnaire and Macnab evaluation scale.16 cases have obtained excellent results,2 cases good results,and 1 cases fair results.No cases with poor results were found.Conclusion This technique has been found to be a safe,rapid effective procedure for lumbar spondylolisthesis and it produced a high fusion rate.The patients need less time to lie in the bed.
［Key words］ lumbar spondylolisthesis;lumbar interbody fusion;decompression
腰椎峡部裂下腰部失稳可导致腰椎滑脱，并由此引起椎管或根管狭窄，对其治疗方法近来报道较多。1998年2月～2004年4月，我们对腰椎滑脱并峡部裂的患者在进行椎管后路减压脊柱稳定性受到严重影响的情况下，采用RF复位固定并于椎体间嵌压圆柱状骨块融合，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 19例腰椎滑脱并峡部裂患者，其中男12例，女7例；年龄30～64岁，平均46.6岁。按Meyerding分类法，Ⅰ度8例，Ⅱ度11例；滑脱部位L4～5 6例，L5 S1 13例。术前均有不同程度的下腰痛并向一侧或双侧下肢放射，15例有明显间隙性跛行，下肢痛觉减弱13例，2例合并马鞍区感觉障碍及部分大小便功能障碍，11例腰椎前凸臀部后凸增加，下肢背伸肌力减弱9例，膝反射减弱1例，踝反射减弱4例。
1.2 影像学检查 术前常规摄腰骶椎正侧位及左右斜位X线片和腰椎CT片。X线片法：滑脱椎均有双侧椎弓峡部崩裂，术前椎体滑脱率最轻为15%，最重40%，平均30.5%。腰椎CT示：19例均有椎管或神经根管狭窄，其中椎间盘突出或脱出者7例，椎间盘突出及关节突增生肥大2例，单纯关节突增生肥大椎管狭窄者5例，椎体后缘骨嵴增生1例，椎体后缘骨赘形成及小关节突肥大3例，单纯黄韧带增厚1例。术前根据X线片和CT片测量滑脱椎椎体矢状径。
1.3 治疗方法 咬除椎板，切除黄韧带、骨赘及峡部纤维瘢痕组织，摘除突出间盘，松解受压神经根及硬膜囊，以彻底减压。按Weinstein的进钉方法［1］，在滑脱椎椎弓根部及其下位邻椎椎弓根部置入RF椎弓根钉，放置RF短螺纹棒，复位固定滑脱椎后，确定椎间隙位置，以克氏针为导针于硬膜侧方用14 mm环锯向内倾斜15°～20°钻取椎间盘及软骨板，深度以较椎体矢状径短5 mm为宜，形成一圆柱形骨隧道；向远端调节“U”型口上下两枚螺帽两个螺纹以形成轴向撑开作用，使椎间隙稍撑开；经骨隧道用髓核钳、刮匙清除椎间隙髓核组织及软骨板，并将切除椎板、棘突骨质制成碎骨块回植于骨隧道周围椎间隙。于髂后上嵴做一3 cm切口，15 mm环锯取长度较骨隧道短1～2 mm的圆柱状髂骨块，用金属圆棍将髂骨块打入骨隧道直至低于椎体后缘约1～2 mm，回调“U”型口上下两枚螺帽两个螺纹，以形成轴向加压作用使植入骨块嵌压稳固。大量生理盐水冲洗创面，放引流管缝合伤口。术后24 h进行主动和被动抬高下肢活动，48 h拔除引流管，3日后即可循序渐进地进行腰背肌功能训练，2周拆线，4周后可带腰围下地活动。
2 结果
术后平均滑脱率下降至7%（0～12%）。定期复查X线片，植骨融合时间大多2～3个月，5个月均已融合；术后10个月～1年2个月取出内固定后，继续随访1年3个月～3年5个月，平均2年8个月，无不融合及再滑脱现象发生；临床疗效评价，Oswestry平均分数12分（0～25分），按Macnab标准：优16例（84.2%）、良2例（10.5%）、可1例（5.3%）、差0例。
3 讨论
腰椎滑脱患者在有明确神经根压迫症状，CT片显示椎管和根管狭窄时，手术减压彻底与否是决定治疗成败的关键因素。为能达到充分减压目的，需行椎板、黄韧带、骨赘及峡部纤维瘢痕组织切除，摘除突出间盘。但这样可能破坏脊柱中、后柱结构，进一步削弱原已失稳的脊柱的稳定性。RF椎弓根钉内固定系统能提供三维空间矫形力，并具有良好的可调性和内固定稳定性，可恢复并维持脊柱的“三柱”稳定结构［2］。但坚强的内固定所获得的稳定是暂时的，最终必须由植骨融合所获得的稳定代替。植骨融合失败，再滑脱难免。脊柱融合方法很多，后路植入TFC或BAK是实现椎体间融合的良好方法，但仍有融合器后退、下沉等并发症的报道［3］，且费用较高，患者难以承受。椎体间植骨的优点为［4］：（1）椎体和椎间盘承受腰椎的大部分载荷，故椎体间植骨使腰椎的稳定性更佳。（2）椎体间接触面积大，可提供较为理想的植骨床。（3）可恢复椎间隙高度，扩大椎间孔，因而有利于神经根减压。以往有学者进行椎体间植骨时，由于在制作椎间隙的植骨床和椎间植骨块时，两者的大小不容易准确掌握，未能使椎体间植骨块与椎体间隙的植骨床密切接触；有的仅单纯行椎体间植骨融合固定术，未使用其他内固定方法。因而也出现了植入骨块下沉移位、向后方脱出、假关节形成等并发症，获得的优良率和植骨融合率较低。Spruit采用后方复位与前方腰椎融合的方法［5］，获得了较高的融合率与复位维持率，并达到了较好的功能效果。但其手术操作复杂，创伤较大。本组病例我们取圆柱形骨块植入椎间隙，使植入骨块与椎体间骨槽完成吻合，骨块嵌压于两椎间起到“木塞”样固定作用，并可最大限度地恢复椎间高度，同时利用RF简单可靠的撑开压缩功能，可使椎体与植入骨间紧密接触，对融合极其有利，亦可防止植入骨块向后脱出进入椎管产生压迫症状。且取骨操作较为简单，创伤很小，费用低廉。术中环锯钻孔时一定要注意椎间隙的位置及钻入的倾斜角度，使上、下椎体的软骨板均被清除，以便圆柱形髂骨块恰好嵌插于椎间隙中间便于承重负荷，为此可用克氏针作为导针；另外，应确保内固定在融合前具有牢靠的稳定作用。同时，手术中应注意掌握好减压与稳定的关系。本手术在彻底减压，解除神经受压症状的同时，注意恢复腰椎正常的生物力学关系，稳定脊柱，促进融合防止再滑脱发生，达到了治疗腰椎滑脱的要求［6］。
［参考文献］
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3 Chen L,Tang T,Yang H.Complications associated with posterior lumbar interbody fusion using Bagby and Kuslich method for treatment of spondylolisthesis.Chin Med J (Engl).2003,116(1):99-103.
4 唐天驷，钱忠来.腰椎崩裂和滑脱症.中国骨科杂志，1997，17（1）：5-7.
5 Spruit M,Pavlov PW,Leitao J,et al.Posterior reduction and anterior lumbar interbody fusion in symptomatic low-grade adult isthmic spondylolisthesis:short-term radiological and functional outcome.Eur Spine J,2002,11(5):428-433.
6 卢延霆，耿孟录，吴淑媛.RF-Ⅱ治疗腰椎滑脱的体会.临床骨科杂志，2000，3（2）：144-145.
作者单位： 1 410008 湖南长沙，中南大学湘雅医院骨科
2 421002 湖南衡阳，解放军第169中心医院二外科
3 424306 湖南郴州，临武县香花岭医院外科
(编辑：丁剑辉)