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我院自1998年1月～2006年10月共收治60～88岁的老年胸外伤患者98例。现将老年胸外伤的临床特点及救治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 98例患者中，男75例，女23例；年龄60～88岁，平均70岁。
1.2 致伤原因 交通车祸伤54例，跌打伤21例，挤压伤9例，坠落伤10例，锐器伤4例。
1.3 伤情分类 胸部开放性损伤4例，胸部闭合性损伤94例。胸骨骨折3例。肋骨骨折92例，其中单侧单根5例，单侧多根67例，双侧多根20例。伴胸壁软化15例。合并血气胸86例，创伤性湿肺52例，合并大血管损伤1例，合并腹腔脏器破裂31例，合并四肢、椎体骨折22例，颅脑损伤8例。
1.4 治疗方法与结果 单纯肋骨骨折均用胸带包扎固定。多发肋骨骨折伴胸壁软化者，则采用局部加垫后胸带包扎。血气胸者，行胸腔闭式引流65例，胸穿4例。剖胸手术18例，肋骨钉内固定术13例，其中肺破裂修补16例，破裂肋间动脉缝扎2例，破裂膈肌修补5例，经胸脾切除1例，肝破裂修补4例经腹部切口行脾切除6例，胃、空肠破裂修补各1例。胸主动脉破裂修补1例。本组治愈96例，死亡2例，死亡原因为1例为失血性休克。另一例死于并发症。
2 讨论
2.1 老年胸外伤的特点 老年人胸外伤不同于年轻人，有其明显的特点：（1）老年人身体老化，平衡性差、反应不灵敏、听力下降，加上城市机动车辆增加等诸多因素易造成胸外伤。老年人胸外伤的主要原因为跌伤和交通伤，本组病例占76%。（2）老年人主要器官与细胞功能退变，代偿能力及免疫能力减低，如氧吸入量、心搏出量和肾血流量均减少，因此老年人胸外伤恢复慢，且并发症多。（3）老年人常合并有心肺功能异常，平时症状轻微，而严重创伤后出现明显异常。（4）老年人机体反应能力差，故临床表现与严重程度不相吻合，早期诊断困难，易造成病情延误。（5）老年人胸部弹性降低，呼吸肌无力，最大通气量和肺活量减低，是年轻人的1/3，因此肺部并发症多，而造成低氧血症、呼吸窘迫综合征。胸部弹性降低，肌骨钙化从而易发生肋骨骨折。（6）并发症及并存病多，老年人伤前多伴有多系统疾病，如高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病等，从而加重患者病情。
2.2 老年胸外伤的救治
2.2.1 保持呼吸道通畅 保持呼吸道通畅是预防肺不张、肺部感染及ARDS的关键。早期应加强呼吸道管理，有效的咳嗽、排痰、吸氧是治疗的关键。对于胸痛重不敢咳嗽者应给以充分的止痛，痰黏稠不能咳出者加用化痰药物治疗。对合并颅脑损伤昏迷、严重排痰困难者主张尽早气管切开，气管插管呼吸机辅助呼吸治疗。
2.2.2 创伤性湿肺的治疗 控制液体速度和入量，每日大约在1500 ml，根据患者出入量加以调整，补液以胶体为主，可少量多次补充新鲜血。必要时可给以利尿剂，防止肺水肿。保持呼吸道通畅，分泌物多、排痰困难者尽早气管切开。在没有禁忌情况下，早期、足量应用激素可增强机体应激力，减少支气管痉挛，降低毛细血管通透性，减少渗出。对低氧高二氧化碳血症者应用呼吸机辅助呼吸，PEEP通气。老年患者其气管切开及应用呼吸机辅助呼吸的指征可适当放宽［1］。
2.2.3 骨折的处理 单根骨折可不予处理，只给予止痛治疗，多发性肋骨骨折但无胸壁反常运动者可行胸带外固定加止痛药物等对症治疗。如有胸壁软化，可以局部加压胸带包扎固定及呼吸机辅助呼吸以消除反常呼吸，合并血气胸者行胸腔闭式引流。如胸腔有活动性出血则积极剖胸手术同时行肋骨钉内固定术。我院肋骨钉内固定术13例，均取得良好效果。应动态观察X线胸片变化，及早发现迟发性出血，并给予及时处理。
2.2.4 合并症的治疗 对合并腹部，颅脑损伤及四肢骨折，脊柱骨折患者应根据病情给予及时处理。在救治治胸部外伤的同时，还应注意其他并存疾病的治疗，如高血压的控制，心肌梗死的预防，血糖的检测与控制，维持酸碱平衡，纠正电解质紊乱等。病情复杂者，组织有关专科人员会诊，密切合作，积极救治，避免病情加重，影响预后。
2.2.5 合理应用抗生素 老年人机体免疫力减退，肺部感染发生率增高。因此呼吸道管理及预防性应用抗生素是十分必要的，同时做痰培养加药敏以此指导抗生素的应用。
2.2.6 防止肾静脉血栓形成 老年人血液黏稠度增加，加上卧床，会增加深静脉血栓形成危险，故在病情允许的情况下应早期活动。此外，老年人多伴有营养不良，应注意营养支持，尽早胃肠道饮食，恢复机体抵抗力，从而降低并发症的发生。特别强调迟发性脾破裂是常见胸外伤合并症，要给予重视。
［参考文献］
1 骆学全，张文，强生廷，等.胸外伤致急性呼吸窘迫综合征36例临床分析.中国基层医药，2004，11（3）：312.
作者单位： 102400 北京，北京市房山区良乡医院胸外科
（编辑：陈 沁）