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［摘要］ 目的 探讨经尿道等离子体双极汽化电切术（PKPP）治疗高海拔地区高龄高危前列腺增生（BPH）患者的安全性和疗效。方法 采用英国Gyrus等离子体双极汽化电切系统治疗高海拔地区80岁以上高危BPH患者40例。结果 手术时间20～90 min，平均（45±22）min，术中出血少，均未输血，无前列腺电切综合征（TURS）及真性尿失禁，随访2～32个月，国际前列腺症状评分（IPSS）由（24.3±4.5）分降至（8.6±2.5）分（P<0.01）。结论 应用经尿道等离子体双极电切术治疗高龄高危BPH安全性高、并发症少、疗效确切，明显拓宽了BPH的手术适应证。
［关键词］ 高海拔；前列腺电切术；高龄高危；前列腺增生
2004年2月～2006年10月，采用经尿道等离子体双极前列腺汽化电切术（PKPP）治疗高海拔地区80岁以上高危前列腺增生（BPH）40例，安全性高、损伤小、疗效确切，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组40例，年龄80～88岁，平均82.6岁，病程2～16年，根据病史、直肠指诊、B超等明确诊断，B超测得前列腺（1.05×0.52×D1×D2×D3）平均重量54 g，残余尿量（0.52×D1×D2×D3）平均80 ml；术前因尿潴留而留置尿管33例，并心血管疾病28例（其中1例安装有起搏器），慢支炎、肺气肿、肺心病22例，脑血管病、脑萎缩8例，腹股沟疝6例，膀胱结石6例，2型糖尿病4例；本组至少合并一种心、肺、脑等重要器官疾病者31例。术前国际前列腺评分（IPSS）平均24.3分。
1.2 方法 全部病例均采用英国Gyrus等离子体双极汽化电切系统，27F镜鞘，弧形切割袢，常规电视监控，无需负极板，生理盐水连续冲洗，电切功率160 W，电凝功率80 W。在硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，用27 F电切镜电视监控下进镜，观察尿道、精阜、前列腺、膀胱、输尿管口，以了解前列腺形态、大小及梗阻程度。以精阜为标志，采用三分区法或分隔切除法，切除增生腺体，做被动排尿试验后置22F三腔气囊尿管，稍加牵引或不牵引，常规冲洗膀胱，留置尿管4～6天。
并腹股沟疝者，同期行填充式无张力疝修补术；并膀胱结石者，根据结石大小，电切前用大力碎石钳或输尿管镜气压弹道碎石处理。
2 结果
本组40例，手术时间20～90 min，平均45 min，均未输血，未发生经尿道电切综合征（TURS），无真性尿失禁。1例术后1天死于急性心肌梗死。术后发生暂时性尿失禁10例（25%），尿路刺激征8例（20%），前尿道狭窄3例（7.5%）。术后随访2～32个月，IPSS平均8.6分（P<0.01）。
3 讨论
随着我国人口的老龄化，BPH发病率呈逐渐增高，80岁以上高龄者，患病率高达80%。本组至少合并一种心、肺、脑等重要器官疾病者31例，占77.5%，且病程一般较长，全身耐受性差；本组病例均长期生活在云贵高原平均海拔2000 m左右的地区，对患者的生理影响较大，低氧环境致外周血红细胞增多、血红蛋白含量增加，以提高携氧能力，但相应的血液黏度增高，加重心肺负担、微循环障碍等，开放手术风险较大，一直被认为是手术的禁忌证，只能采用姑息性留置尿管、膀胱造瘘及药物治疗，患者生活质量差。因此，手术方式的选择显得更加重要，我们选择微创治疗，大大降低了手术风险。
1998年英国Gyrus公司将等离子体技术用于前列腺切除，推出第三代双极汽化，双极回路的动态等离子体是精简的局部控制系统，无需负极板，电流不再通过病人身体，对心电不产生干扰，这对并发有心血管病的患者提高了安全性［1］，本组31例并发心血管疾病的患者，尤其1例安装起搏器的患者，术中未发生心电改变。由于PKRP采用生理盐水冲洗，它既是双极间的导体，又消除了吸收后的稀释性低钠血症。本组无一例TURS发生，但我们主张，操作时每隔1 h应静推速尿5 mg，尤其在有切破包膜，暴露静脉窦的情况下，水的吸收增多，更应注意速尿的给予，这样可有效防止TURS发生。
吴开俊等研究我国前列腺增生患者后认为增生速度约每年0.5 g，从理论上讲，若切除5 g前列腺组织，就意味着自然病程推迟10年，这为高龄高危BPH患者提供了理论依据［2］。切除时根据患者具体情况，尤其是并发多种疾病的高危患者，不要刻意追求切除前列腺组织彻底性，关键在于解除梗阻，将膀胱颈后唇处理平整，并修整好前列腺尖部，使之形成一漏斗通道，确保手术效果。
本组发生暂时性尿失禁10例，发生率达25%，明显高于偏低年龄组，我们认为：（1）80岁以上高龄患者病程一般较长，术前反复留置尿管时间长；（2）是高龄者尿道括约肌松弛；（3）高龄者并发脑血管病、脑萎缩比例明显增多，术后控尿能力相对较差。本组10例经1～3个月提肛训练后控尿能力基本恢复。
对高龄高危BPH患者，围手术期的治疗尤为重要：（1）术前应积极治疗合并症，提高心肺功能，提高机体的应激能力，可适当给以抗生素预防感染；糖尿病患者血糖应控制在8 mmol/L以内。（2）术前及术中给以平衡盐液，使血液达到一定程度的稀释，血液黏滞性降低，血流阻力减少，降低了肺动脉压，提高了心输出量、肺通气量及动静脉血的氧分压，氧的运输量增加，减轻了心脏负担，改善了微循环，同时也使术中出血减少了血细胞的丢失。（3）尽量缩短手术时间，最好控制在60 min以内，手术如果超过60 min，我们静脉给速尿10 mg，以防TURS的发生［3］。（4）术中注意保暖，必要时冲洗液可加温至36 ℃左右，这样可降低因寒冷所诱发的心血管疾病的危险性。（5）围手术期尤其术中、术后应严密监测生命体征、血糖、血电解质等，发现异常及时纠正。（6）缺氧是诱发心肺脑等重要器官疾病的重要原因，术中、术后机体处于应激状态，耗氧量增大，因此应充分给予吸氧。这样不仅有利于减少并发症，还能减轻创伤反应。（7）术后根据膀胱冲洗中血尿的情况，及时调整止血药的应用，尤其对血黏度高的患者，应慎重。本组1例术后心梗患者，可能与此有关，应引起重视。（8）加强围手术期的护理和健康教育不容忽视。
综上所述，PKRP治疗高龄高危BPH安全性高、损伤小、疗效确切，是较为理想的手术方式，拓宽了BPH的手术适应证。
［参考文献］
1 赖建生，夏强，郑东升，等.经尿道等离子双极电切及经尿道电汽化治疗前列腺增生症效果比较.医师进修杂志，2003，26：19-21.
2 吴开俊.中国人前列腺增生症治疗现状与展望.中华泌尿外科杂志，1993，15：12-14.
3 张良，叶敏，陈建华，等.经尿道前列腺电气化术的并发症及防治.中华泌尿外科杂志，1999，20：670-671.
作者单位： 657000 云南昭通，昭通市第一人民医院泌尿外科
(编辑：唐 城)