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妇女非哺乳期间发生的乳头溢液多数是病理性的，这种乳头异常分泌约占各种乳腺疾病的5%～8%［1］，最常见病因是乳管内乳头状瘤，约占总发病人数的一半，其次是乳房囊性病、乳腺导管扩张症及乳腺癌。我院因未开展纤维乳管镜，历来对乳头单导管溢液者行乳腺区段切除术。我院自2000～2006年对32例病理性乳头溢液病人进行了术前溢液细胞学检查和乳管造影检查，术中采用正确的定位方式行相应的手术治疗，现将病例资料报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组32例，均为女性病人，均非哺乳期。年龄33～69岁，平均42岁。临床上均以乳头溢液为首发症状，合并乳腺肿块7例。溢液均来自病变侧单个乳管开口。全组血性溢液18例，淡黄色溢液4例，浆液性溢液7例，混合溢液（包括棕红色、乳白色、洗肉水样等）3例。左乳16例，右乳14例，双乳2例。
1.2 检查方法及结果 全组术前均行选择性乳腺导管造影、乳头溢液细胞学检查、彩超检查。溢液涂片检查找到癌细胞和可疑癌细胞3例（3/32），与术后病理相符。Ｂ超检查提示，导管内肿瘤8例（8/32），导管扩张症16例（16/32）。导管造影提示导管内肿瘤12例（12/32）。
选择性乳腺导管造影方法 病人取坐位或仰卧位，按无菌技术操作行乳头消毒，轻柔挤压乳头使之溢液并确定溢液乳管开口，用尖端磨平且折弯的4.5～5号针头自开口缓慢插入溢液导管深1～3 cm。缓慢注入30%泛影葡胺0.5～5 ml，注药时捏紧乳头以防造影剂外溢，病人有明显胀痛时拔出针头。向前轻轻牵引乳头使乳腺充分伸展，用普通Ｘ线机摄侧位、轴位片各1张。
1.3 治疗方法 本组均首先行导管及部分腺叶切除术，对切除病灶及可疑病灶部位的标本行快速冰冻切片检查。乳癌5例中，3例术前可疑，术中快速冰冻切片检查确诊为乳头状瘤癌变，2例行保留乳房的乳腺癌切除术，1例行乳癌改良根治术。另2例为部分腺叶切除术后石蜡病理发现为导管内癌后再行改良根治术。
乳腺导管及腺叶切除方法：消毒铺单、局部麻醉后，用尖端磨平且折弯的5号针头经溢液导管注入美蓝染色并留置，以病变导管所在象限为中心，沿乳晕边缘做一弧形切口，如估计病变腺管较长者，可采用与病变腺管方向一致的放射状切口。切开皮肤皮下组织，于乳晕下向乳头方向潜行分离找到蓝染（即针头所在）导管后，自乳头根部切断该导管，沿该导管向远端分离，完整切除蓝染导管及所属的腺叶。
2 结果
2.1 病理检查结果 良性病变27例，平均年龄41.5岁，其中导管内乳头状瘤12例，多发性乳头状瘤病3例，乳腺囊性增生6例（2例伴不典型增生），导管扩张5例，乳腺导管炎1例，乳头状瘤大小在0.5～1.2 cm。恶性病变5例，平均年龄51岁，其中乳头状瘤癌变3例，导管内癌2例。
2.2 病理类型和溢液性质的关系 4例乳癌为血性溢液合并肿块，1例棕红色，另9例导管内乳头状瘤、2例多发性乳头状瘤病、2例导管扩张症及1例乳腺囊性增生亦为血性溢液。乳白色溢液常见于导管扩张症，乳腺囊性增生少数血性大多表现为浆液和混合性溢液，1例导管炎为洗肉水样。
2.3 随访结果 本组手术顺利，恶性病变者如激素受体阳性术后常规内分泌辅助治疗。32例患者均获得术后随访6个月以上，至今仍健在。27例良性病变患者，随访未发现溢液及乳癌。
3 讨论
乳头溢液在临床上也称乳头异常分泌，它不是一个独立疾病，而常是疾病的一种临床症状。包括生理性和病理性两种。生理性溢液指哺乳期的泌乳现象及月经前、后的少量浆液性溢液，多为双侧多导管溢液。另外有些内分泌疾病、服用避孕药及镇静药期间也能出现双乳或多导管溢液，这类溢液常不需要外科手术治疗。一般临床上所指的乳头溢液是指病理性的乳头异常分泌，常为单导管溢液，一般为各种乳腺导管系统疾病或导管外病变波及导管系统引起。有些情况下（有血性溢液）可能是乳腺癌的早期信号和特征，本组单导管乳头溢液行局部切除后的病理检查发现乳癌占12.5%（乳头状瘤癌变或导管内癌），合并肿块者乳癌占44.4%（4/9），导管乳头状瘤占37.5%，囊性增生18.7%，导管扩张15.6%，多发性乳头状瘤病9.38%。
临床上对乳头溢液的诊断，关键是明确溢液的原因和病变的准确定位。常用的检查方法较多，可根据具体情况酌情选择。我院因未开展纤维乳管镜，常规行溢液涂片细胞学检查、超声检查、选择性乳腺导管造影检查。溢液涂片细胞学检查，尽管阳性率较低，但因其方法简单、方便，仍有其实用价值。本组病例常规涂片查到癌细胞和可疑癌细胞2例。超声检查，特别是彩色超声波简便、无创伤，可了解乳管扩张情况及发现管腔内微小占位性病变，对导管内乳头状瘤的敏感性为68%［2］。选择性乳腺导管造影对扪不到包块的乳头溢液的诊断有意义，方法简单、操作方便、诊断正确率较高。结合脱落细胞检查可提高诊断率［3］。这3项检查易操作，不需特殊设备，适合基层应用。乳管内窥镜检查对于引起无肿块性乳头异常分泌症的乳管内微小病变性质的确定，乳头溢液的来源，是一种全新的诊断方法。以上各种检查虽可以用于诊断与鉴别诊断，但都存在一定的假阳性，最后诊断必须依赖病理组织检查。
乳头溢液病例的治疗通常根据不同的病因而决定，手术是治疗病理性乳头溢液的首选方法，特别是血性溢液及（或）伴肿块者。手术切除的难点在于病灶的准确定位。本组行乳腺导管美蓝染色后区段切除术，使手术切除更为精细，且手术创伤小。标本常规病理检查进一步明确诊断。对合并肿块或不能除外癌变者可行术中冰冻切片检查，如病理报告为恶性，则按乳腺癌对待，行根治性手术和术后综合治疗、随访。
［参考文献］
1 何三光.外科专家经验文集.沈阳:沈阳出版社，1993，351-354.
2 梁廷波，郑树森，郑君，等.乳腺导管内乳头状瘤的影像学诊断32例报告.中华普通外科杂志，1999，14（1）:75.
3 张斌.正确认识乳头溢液的临床意义提高乳腺疾病的诊断水平.中国实用外科杂志，2005，25（2）：80-81.
作者单位： 102400 北京，房山区第一医院
（编辑：丁剑辉）