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近年来，术后镇痛越来越受到医护人员的重视。术后切口疼痛一般持续24~72 h，特别是食管癌根治术的患者，手术创伤大，术后的疼痛可限制患者的呼吸及咳嗽，增加肺部感染率，影响患者的睡眠与术后恢复。术后止痛的目的是为了解除患者的痛苦，促进恢复。本文旨在观察硬膜外芬太尼/布比卡因连续微量注射的临床效果和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组50例，ASAⅠ~Ⅱ级，年龄（50±15）岁。男35例，女15例，体重（50±18）kg。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法 择期在静吸复合麻醉下行食管癌根治术。入手术室后建立静脉通路，术前30 min肌注度冷丁50 mg，东莨菪碱0.3 mg或阿托品0.5 mg，常规监测EKG、SpO2及无创血压，采用T8~9椎间穿刺置管，麻醉诱导为咪唑安定0.1~0.2 mg/kg，芬太尼0.1 mg，硫喷妥钠4~8 mg/kg，琥珀胆碱1~2 mg/kg，通过静滴芬太尼、阿曲可林或维库溴铵复合液及吸入异氟醚维持麻醉效果。术中麻醉效果良好，芬太尼平均用量（0.36±0.08）mg，手术时间（4±1.5）h。
1.2.2 镇痛方法 手术结束患者清醒后经硬膜外导管一次性注入芬太尼0.05 mg+0.25%布比卡因5 ml负荷剂量后连接一次性连续微量注射器（auBer 60 ml泵或Bexter 150 ml泵）。微量注射器的配方：芬太尼（6.67±0.78）μg/ml+0.125%布比卡因，输注速率2 ml/h。
1.3 镇痛效果及副作用评估 手术后4、8、12、24、48、72 h作为观察点，记录下列指标：（1）各时间疼痛评分：采用视觉模拟评定法（VAS）［1］，以完全无痛为0分，难以忍受疼痛为10分。（2）患者镇静状态及恶心呕吐情况进行评分，标准如下：镇静评分（0=无镇静；1=轻度镇静；2=中度镇静；3=重度镇静）；恶心评分（0=无恶心；1=休息时无恶心，运动时稍有恶心感；2=休息时间断恶心感；3=休息时有持续恶心感，运动时有严重恶心感）；呕吐评分［0=无呕吐；1=轻度呕吐（1~2次）；2=中度呕吐（3~5次）；3=重度呕吐（6次以上）］；（3)术后72 h对镇痛方法整体满意度按差、一般、良好、优秀进行评级［2］。（4)各时间点无创血压、SpO2和呼吸频率（RR）。
2 结果
术后4、8、12、24、48、72 h随访时疼痛（VAS）和镇痛评分，见表1。表1 VAS及镇痛评分 全组镇痛满意度（VAS）评为优者31例（62%），良好者16例（32%），一般3例（6%），无一例要求用镇痛药，术后呼吸平稳，无呼吸抑制发生，SpO2均在正常范围内，血压平稳，但并发恶心5例（10%），呕吐4例（8%），发生皮肤瘙痒2例（4%），多数病人导管需留置48 h以上，其中1例病人需再次导尿。
3 讨论
自从1976年Bahar［3］首先应用椎管内麻醉镇痛药获得成功以来，硬膜外注射药物镇痛技术广泛用于临床。本组观察结果显示，硬膜外腔连续注射芬太尼/布比卡因术后镇痛效果确切，绝大多数病人术后无伤口疼痛，镇痛总体满意度达94%，极大地抑制了术后急性疼痛的应激反应，减少了肺部感染率，改善术后生活质量，促进了康复。
硬膜外单次推注用药剂量单位易偏大，多次重复给药易发生蓄积中毒，国外报道硬膜外低浓度局麻药加入阿片药物具有协同作用，可增加镇痛效果，延长作用时间，减少阿片类药物用量，从而减少其毒性反应［4，5］。芬太尼是强效亲脂性阿片类止痛剂，起效时间短，副作用少，且趋于产生节段性镇痛作用，进入硬膜外腔后迅速与脊髓上的脂质结合并通过脂膜向四周弥散［6］，因此硬膜外穿刺位置应选择相应手术切口神经分布区域。食管癌根治术的切口大部分分布于T4~10，硬膜外穿刺位置以T8~9、T7~8为宜。布比卡因是一种长效局麻药，0.125%~0.5%可阻滞有关脊神经疼痛刺激的传导抑制或消除机体疼痛刺激的应激反应，对运动神经几乎无作用，有利于术后早期活动。
本组观察到的主要副作用是恶心、呕吐，其发生率与国外文献报道差异较大，这可能与芬太尼用量、留置胃管等因素有关，上述并发症多发生于术后6 h内，虽然并不严重，但也给病人带来不适，严重时可用止吐药处理。镇静多发生在前6~8 h较明显，这可能与全麻药物的残留作用和芬太尼/布比卡因镇痛后强化镇静有关。皮肤瘙痒发生率低，以脸或鼻为主，一般不严重，经解释病人可以忍受。尿潴留是硬膜外腔镇痛常见并发症，有文献报道，芬太尼的尿潴留发生率约为10%［6］，本文病例术后均常规留导尿管无法统计尿潴留情况。国外有报道全身及硬膜外用单纯阿片类药物可引起呼吸抑制，主要与剂量有关［7］，本组未发生呼吸抑制，与复合用药使阿片类药物剂量减少有关。
通过本文资料，笔者体会：（1）本止痛法效果确切，用药量少，安全性大，并发症少；（2）硬膜外穿刺部位适宜，确切有效；（3）使用方便，不需要过多的或详细的术前解释；（4）不足之处主要是不能方便改变药物用量。
［参考文献］
1 Revils I,Robin Son Jo,Rosen M,et al.The reliability of a linear analogue for evaluating pain.Anaesthesia,1976,31:1191.
2 Egan KJ,Ready JB.Patient satisfaction with PCA or epidural morphine.Can J Anaesth,1993,41:6.
3 杭燕南.当代麻醉与复苏.上海:上海科学技术出版社,1994,588.
4 Sheila E,Lonhen,Ch B,et al.Epidural fentanyl/bupivacaine Cuine mixtures for obstetric analgesia.Anesthesiology,1987,67:403.
5 Justins DM,Francis D,Houlton PG,et al.Controlled triul of extradural fentanyl in labour.Br J Anaesth,1982,54:409.
6 魏绪庚,田素杰,石宝瑞.麻醉治疗学.北京:科学技术文献出版社,1998,797-798.
7 Hug CC.Fentanyl disposition in cerebrospiual fluid and plasma and its relationship to ventilatory depression in the dog.Anesthesiology,1979,50:342.
作者单位： 310022 浙江杭州，浙江省肿瘤医院麻醉科
（编辑：陆 华)