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【摘要】 目的 通过全髋关节置换术前X线片及模板测量及临床结果，探讨模板测量的方法和重要性。方法 选取2003年9月～2005年1月行单侧全髋关节置换术患者共34例，其中21例为右侧，13例为左侧。男22例，女12例，年龄47～78岁，平均59.3岁。34例患者全部随访，时间7个月～3年，平均1.6年。所有患者术前均进行X线片模板测试及下肢长度测量。观察术前及术后双下肢长度变化及术中假体与模板的符合率。结果 34例患者术后下肢不等长有明显改善。术前双下肢长度差的平均值为19.4 mm，术后为5 mm。结论 通过术前模板的精确测量，可明显改善下肢不等长，并提高术中假体符合率，提高手术效率。
【关键词】 髋关节置换；术前模板测量；下肢不等长；假体符合率
人工全髋关节置换术治疗晚期髋关节疾病己被公认为一种理想的治疗方法，国内外普遍开展。但由于个体之间股骨及髋臼形态差异很大，因此在人工全髋关节置换术中假体的设计和选择，多数情况下不能与股骨及髋臼的变异相适应，形成解剖匹配，而术后的跛行等并发症最常见的原因是双下肢不等长，它不仅降低了患者的满意度，久之还可以影响长期疗效。因此，如何利用术前模板测量等术前设计获得重要的解剖参数，选择合适的假体系统，最大限度地适应患者的解剖结构、恢复患髋的结构、功能及下肢长度，就变得非常重要。通过对34例单侧全髋关节置换术患者进行术前模板精确测量及术后随访的结果，探讨术前模板测量在全髋关节置换术中的重要性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2003年9月～2005年1月山东大学第二医院患者共34例，均行单侧全髋关节置换术。其中21例为右侧，13例为左侧。术前行精确的X线片模板测量。其中4例为股骨颈骨折，30例为晚期股骨头坏死。男22例，女12例，年龄47～78岁，平均59.3岁。34例患者全部随访，时间7个月～3年，平均1.6年。
1.2 X线拍摄方法 所有患者术前均需摄骨盆正位X线片及双髋侧位X线片，标准的骨盆正位片的拍摄方法为：患者仰卧，下肢伸直，足尖内旋20°，使第一足趾接触，这样可以将股骨颈置于冠状位，X线垂直投射，距离固定为1 m，放大率为1.15%。同时拍摄股骨上段侧位X线片，拍摄方法为患者取平卧位，将髋关节尽量外旋、外展、屈曲，大腿尽可能的放在平台上，膝关节屈曲90°。为保证测量的准确性，在患侧股骨大转子皮肤外侧放置一枚10 cm金属刻度尺，摄片后测量X线片上的长度，以计算放大率。
1.3 术前双下肢长度测量 （1）身体测量：测量双侧髂前上棘至内踝的距离，记录术后双下肢长度的差值。（2）X线片测量：测量双侧小粗隆基底部至坐骨结节连线的垂直距离，其差值即为双下肢不等长的数值。双下肢长度完全相同的0例；长度差10 mm以内的11例，占32.35％；10～20 mm的18例，占52.94%；>20 mm的5例，占14.70％；双下肢长度平均差值为16.4 mm。
1.4 手术方法 手术均采用髋关节后外侧入路。纵行将臀大肌纤维钝性分开，切断外旋肌群，切开并切除部分关节囊。锯断股骨颈，依据术前模板测量情况保留适当长度的股骨矩（约1～1．5 cm），取出股骨头，显露髋臼。髋臼锉打磨髋臼，直至髋臼假体能最大限度地稳定植入髋臼内。然后处理股骨侧，髓腔锉锉股骨髓腔，将股骨假体沿股骨近端后外侧牢固地植入。选择合适颈长的股骨头植入并复位，检查髋关节的活动度及稳定性，测量患肢的长度。冲洗刀口缝合。在股骨大粗隆的后方钻孔，将股外旋肌群缝合于股骨大粗隆上，重建髋关节后外侧软组织的完整性。
1.5 术后下肢长度测量 与术前测量方法相同。
2 结果
34例患者全部术后2周内刀口拆线，均为I/甲愈合，根据病情的不同，术后4～6周扶双拐离床活动。
2.1 假体符合率 （1）术中所使用髋臼假体型号、尺寸与术前计划中X线模板测量完全符合22例，符合率为64.70%；差一个型号11例，占32.35%；差两个型号1例，占2.94%。（2）所用股骨侧假体柄型号、尺寸与术前模板测量完全符合24例，符合率为70.59%，差一个型号10例，占29.41%。
2.2 术后下肢长度的测量 双下肢长度完全相同9例，占26.47％；5 mm以内19例，占55.88%；5～10 mm 6例，占17.65％。双下肢长度平均差值4.23 mm。
2.3 X线评价 术后1周内X线片显示，髓臼假体位置良好，俯倾角45°±5°，假体无移位。股骨假体位置合适，与股骨髓腔匹配良好。术后3个月X线片示假体位置较术后1周无变化，假体无移位和松动，未见假体周围溶骨和异位骨化，股骨侧假体柄未见下沉。此后，每6个月复查1次X线片，并将假体位置和术后1周X线片进行比较，假体和周围骨质贴合紧密，未见骨溶解和假体松动。
3 讨论
目前随着全髋关节置换术的广泛应用，如何提高术中假体符合率、提高手术效率、减少术后并发症成为众多学者关心的问题。术前模板测量对于重建髋关节的正常解剖结构，确定髋臼的旋转中心以及平衡下肢长度具有重要作用。
3.1 术前模板测量对术后下肢长度的影响 全髋关节置换术不可避免地改变了髋关节的生物机械性能及肢体长度，术前任何骨科医师都不能做出保证使术后患者肢体达到完全等长。出现这一问题的主要原因是由于术前及术中手术医生缺乏准确性高、可重复性好的测定方法，来确保双下肢术后等长。双下肢长度差异在1.5～2 cm以上时，可引起诸如跛行、继发性腰髋部疼痛等临床症状，同时也改变了人工髋关节的受力特征，影响假体的使用寿命。下肢的过度延长，还可引起坐骨神经麻痹，当肢体延长超过2.5 cm时，发生率明显增加。相反，如术后肢体缩短，则造成关节周围软组织松弛，外展肌乏力，髋关节容易脱位。Brand等［1］报道一组全髋关节置换术后出现患肢过长占27%，过短34%［1］。Williamson等［2］对150例全髋置换的随访发现，术后有144例患者的术侧肢体较术前有不同程度延长，平均值为15.9 mm。吕厚山［3］综合文献报道全髋关节置换术后双下肢不等长发生率50%～80％，平均约1 cm左右。
本组采用模板在患者的骨盆双髋前后位X线片上预测髋臼软骨及其软骨下骨的磨锉量和股骨颈的切除平面，是为术中对股骨侧头颈假体的头颈长度做出加减调整的依据。本组术后下肢不等长在5 mm之内及完全相同的分别占55.88%及26.47%，术前双下肢长度差的平均值为16.4 mm，术后为4.2 mm。国内于建华等［4］报道30例术前利用模板预测髋臼及股骨假体位置。估计股骨颈的截骨水平；术中标记并测量股骨近端至髋臼上方两标记之间距离。结果14例（46.7%）术后下肢不等长，其中10例（25.0%）不等长<6 mm。
以上数据表明，术前模板测量可有效改善术后双下肢不等长的程度。但应该注意的是，尽管术前模板测量可以改善术后下肢不等长的发生率及不等长的程度，但不能完全消除下肢不等长，这主要是因为术前肢体的测量及术中髋臼假体的厚度、髋臼假体的位置、保留的股骨矩的长度、股骨假体颈长度、颈干角大小和股骨假体位置等都可能存在误差，所以术中对髋臼及股骨假体的放置也是影响下肢长度的重要因素。
3.2 术前模板测量对假体选择的影响 本组结果显示，通过术前模板测量，髋臼完全符合者占64.70%，股骨柄完全符合者占70.58%。而相差在一个型号之内，髋臼占97.05%，股骨柄占100%。本组数据说明，术前模板测量对假体的选择有重要的指导意义。金今等［5］报道术前模板测量与假体相差在一个型号之内的，髋臼占84.2%，股骨柄占94.7%。Knight等［6］认为术前X线片对拍摄的放大率及投射角度会对术前模板测量产生错误影响，笔者认为，如果摄片时按照规定模式加以量化固定，准确确定放大率，术前的模板测量仍对术中假体选择有指导意义。另外，对于术中假体与术前模板测量的符合率，一方面取决于术前模板测量的精确性，另一方面也与手术过程中对髋臼的打磨程度及股骨的磨锉有很大关系。笔者认为，提高假体与髋臼及股骨髓腔的匹配有三种方法：（1）通过对髋关节形态的研究，改进假体的设计，制造型号齐全，适合不同种族、性别和年龄人群的假体。这种方法由于目前科技等条件的限制，尚不能达到。（2）定制髋关节假体根据对髋关节的X线和CT扫描，收集各解剖参数的精确数值，利用计算机辅助设计和计算机辅助制造技术进行设计和精密加工，达到假体与关节的高度匹配。但定制型假体生产成本过高，不适合我国国情。（3）利用术前的髋关节X线影像资料，通过术前模板的精确测量，根据股骨的各项参数从现有假体中选择与病变骨骼相匹配的关节假体。对髋关节术前的X片及模板的测量研究，是假体选择和固定的重要依据，这是髋关节置换手术的一个重要环节，对手术效果有着显著影响，是目前而言提高髋关节置换术成功率的重要方法。
人工全髋关节置换术适用于多种髋关节疾病的关节重建，而每一种髋关节疾病都有其自身的特点。因此，应重视对手术前X线影像及模板的研究和测量，针对每一例患者，制订详细的术前计划，选择与之匹配的假体，对可能遇到的各种问题，设计好相应的对策，才能使手术顺利进行，减少早、晚期并发症，提高人工关节置换的治疗效果。
【参考文献】
1 Brand RA，Yach HJ.Effects of leg length discrepancies on the force at the hip joint.Clin Orthop，1996，333：177-180.
2 Williamson JA，Reekling FW.Limb length discrepancy on the force at the hip joint.Clin Orthop，1978，134：1135-138.
3 吕厚山.人工关节外科学.北京：科学出版社，1998，177-178.
4 于建华，张铁良.全髋关节置换术下肢不等长的处理.中华骨科杂志，2001，21（5）：261-264.
5 金今，陈宾，徐宏光，等.人工全髋关节置换术术前模板测量与术后评估.实用骨科杂志，2005，11（5）：398-401.
6 Knight JL，Atwater RD.Preoperative planning for total hip arthroplasty.Quant- itating its utility and precision.J Arthroplasty，1992，7：403-409.
作者单位：250033 山东济南，山东大学第二医院