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【关键词】 非典型性Mirizzi综合征
1 病历摘要
患者，女，45岁，因反复发作右上腹疼痛2年，加重5个月入院，入院查体：皮肤巩膜未见黄染，右上腹压痛，腹部未扪及肿块；实验室检查：血常规、肝功能正常；B超提示：胆囊颈部结石，胆囊炎。临床诊断：胆囊结石，胆囊炎。在完善术前准备后，行小切口胆囊切除术，术中发现：肝脏未见明显异常，胆囊呈明显慢性炎症萎缩改变，底、体部均膜状粘连。分离粘连后见胆囊壁明显增厚，胆囊颈部可触及结石，三角部呈瓷化瓶样改变，解剖不清，常规游离底、体部后，用电钩切开胆囊，见壁厚约6 mm，流出白胆汁，胆囊颈部可见结石嵌顿，轻轻旋转松动后取出结石约16 mm×14 mm，胆囊颈部宽大，周围充血水肿，结石尖部压迫处呈灰白色，黏膜呈溃疡样改变，用探条探查时，感组织松软，波动感，探条向下亦可探及约3 cm，但不敢强探，仔细观察10 min左右未见液体流出，术中依据“困难胆囊简单处理”的原则，行胆囊逆行切除，宽大残端用多枚钛夹叠形封闭，外用7号丝线缝扎以加强及防钛夹脱落，胆囊床电钩烧灼止血，出血点钛夹止血，探查无异常，置腹腔引流管，结束手术，手术历时2 h，患者前3天恢复良好，肛门排气并进流质饮食，拔除引流管，5天开始出现右上腹疼痛，7天出现轻度黄疸。第7天经B超、肝功能检查及腹穿检查诊断为胆汁漏，后经T管引流、胆肠内引流手术而治愈。
2 讨论
Mirizzi综合征为复杂的胆囊结石病例，而本例患者是非典型Mirizzi综合征伴胆囊管解剖异常，胆囊管与肝总管并行一段距离（占25％），解剖关系见图1。图1 解剖示意图
本例患者因结石较大，长期嵌顿于胆囊颈部，同时胆囊管与肝总管并行，胆囊结石也部分嵌入肝总管，但未引起胆管炎及黄疸，致胆囊管壁、肝总管壁变薄，形成胆囊、肝总管内漏前病变，而当取出结石后，因内漏未形成，故无胆汁溢出，但创面苍白，呈黏膜缺血样改变，探查时感松软，变薄，当封闭胆囊残端时，适当的牵扯而致胆囊壁与肝总管壁分离。第5天出现黄疸，是因炎症的刺激引发Oddis括约肌痉挛，使胆汁排泄不畅，胆道压力增高所致。当压力增高到一定程度，在肝总管本身有变薄及缺血的病变基础上，致使迟发性胆漏的发生。胆漏形成后早期漏口处局部水肿、炎症、增生、瘢痕形成，同时合并胆道感染而加重黄疸，同时原有的结石压迫肝总管亦是黄疸的病理基础。后期由于漏口增大，胆道压力降低，黄疸反而减轻。从漏口处置入T管引流后异物的刺激以及炎症、瘢痕增生的个体差异性等其他因素，又加剧瘢痕的形成，但由于有T管的支撑作用而无明显临床表现，后在行T管造影及手术检查时均发现明显瘢痕，故行胆肠内引流术。此类病例为临床罕见病例，术前难以明确诊断，术中亦难加防范，只有在临床中不断加以总结及提高。
作者单位：415000 湖南常德，常德职业技术学院附属医院外科