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【关键词】 Hangman骨折 椎间盘损伤
Hangman骨折系指枢椎上下关节突间部骨质在暴力作用下造成骨折，通常导致周围韧带及相邻椎间盘损伤，甚至滑脱（脱位）。随着临床研究的深入，出现了多种分类方法，实际上是对不同损伤机制和临床特点的总结，对治疗方法的选择有一定的指导意义。但文献报道中关注更多的是椎弓骨折的形态、枢椎滑脱的程度以及小关节骨折脱位与否等病理现象［1～3］。临床上颈2～3椎间盘损伤在Hangman骨折中发生率较高，对该部结构稳定性、治疗方法选择和预后都有很大影响，本文总结报告21例临床诊断与治疗结果，就其病理特点和治疗对策进行讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共21例，男13例，女8例，年龄29～64岁，平均37.5岁。交通事故伤13例，高处坠落伤5例，体育运动伤3例。合并颅脑伤4例次，头面部软组织伤12例次，上肢骨折2例次，肋骨骨折2例次。新鲜损伤17例，陈旧性骨折4例，颈2～3椎间隙前方骨赘形成1例。主要症状：本组都存在颈痛伴颈部活动受限，脊髓神经根受损症状5例次，其中四肢无力、麻木2例，双上肢麻木、轻度无力2例，单侧上肢麻木无力1例。
1.2 影像学检查 本组常规拍摄颈椎正侧位片或颅颈侧位片，全部显示枢椎椎弓骨折，骨折线呈垂直方向者19例，斜行者2例。枢椎前滑脱者18例，移位距离为2～8 mm（>3.5 mm者10例），其中颈2～3明显成角者12例，颈2～3小关节脱位者2例。无枢椎滑脱的3例患者行椎体动力位摄片，均发现颈2～3不稳。18例行上颈椎CT扫描，枢椎椎弓平面扫描全部清晰显示双侧椎弓即上下关节突间骨结构的损伤影像，骨折间隙2～6 mm，6例骨折波及枢椎椎体，2例见枢椎椎体后下部骨折线，4例见枢椎椎体前下部骨折，骨折块分离。颈2～3椎间隙扫描显示软骨终板裂隙8例，椎间盘彭隆或突出8例。10例行上颈椎CT容积重建，从三维立体观察骨折线方向和骨折移位状态。21例全部行MRI检查，均观察到颈2～3椎间盘形态或信号改变，并显示椎间隙变窄，10例显示软骨终板形态不完整，1例椎体后下部骨折者见骨折块向椎管内轻度移位，但未对脊髓造成明显压迫，寰椎后弓均无对脊髓形成压迫的征象。
1.3 治疗方法 本组术前常规行颅骨牵引，重量2～4 kg，牵引过程中密切观察患者神经功能和呼吸变化。其中1例伴有椎体后下部骨折的患者在4 kg牵引下出现双上肢麻木无力加重，牵引重量减轻至2 kg时症状缓解。新鲜骨折牵引1～2天后摄片，陈旧性骨折3天后摄片，观察复位情况。枢椎脱位18例除1例陈旧性骨折未能完全复位，余17例基本复位。
本组全部行前路颈2～3椎间盘切除植骨融合带锁钢板内固定术和Cage植入。患者取仰卧位，头向左旋转，颈椎伸展位，采取上颈椎右侧横切口，显露颈2～3间隙前部，见前纵韧带断裂并纤维环破裂16例，前纵韧带下不同程度撕裂淤血和水肿5例。切除纤维环前部，发现髓核不同程度变性、碎裂，摘除髓核，刮除后方纤维环，后纵韧带完整性破坏4例，切除其游离残端，上方软骨终板破裂12例，刮除部分软骨终板，伴有椎体后下部骨折者，可采用冲击式咬骨钳切除部分游离骨块，椎体前下部骨折者行复位术，颈椎牵引状态下行椎间植骨，其中13例使用Caspar撑开器并可达到良好复位，自体髂骨块植骨者18例；采用局部切除的枢椎前下部椎体骨与人工骨混合作为填充材料的SynCage植入3例；植骨后18例采用颈前路带锁钛板固定颈椎2～3间隙。术后1～3天起床活动，颈部围领固定。
2 结果
本组均获随访，随访时间8个月～4年，平均2年7个月。单侧上肢麻木的1例患者经颅骨牵引后症状消失，双上肢麻木、轻度无力的2例患者术后即刻症状明显减轻，1周内恢复正常；四肢无力、麻木的2例患者，术后症状减轻1～3个月神经功能恢复正常。所有新鲜骨折的枢椎脱位和颈2～3成角术后复位良好。术后3～6个月随访的X线片上显示颈2～3植骨愈合，枢椎椎弓骨折愈合，19例颈痛症状消失，颈椎活动无明显受限，2例残留轻度颈痛症状，但不影响日常工作和生活。2例患者术后次日出现轻度饮水呛咳表现，经对症处理观察3～5天后症状消失，可能为喉上神经术中牵拉所致。未出现神经症状加重、植骨块移位、吸收和切口感染等并发症。
3 讨论
3.1 Hangman骨折合并椎间盘损伤的病理特点 通常将Hangman骨折限定在第二颈椎椎弓，但随着人们对疾病学的认识不断提高，随着影像学技术尤其是三维重建技术的不断进展，人们认识到枕颈部和上颈椎损伤并不像以往认识到的那么简单。
造成Hangman骨折的暴力以过伸和轴向压缩暴力为主，同时可伴有屈曲暴力，这时将造成创伤性枢椎前脱位，并因屈曲时剪切作用导致颈2～3椎间盘损伤。临床中更有研究意义的则是在车祸或跳水等事故中，颈椎过伸和轴向压缩暴力将导致枢椎椎弓断裂，通常这类损伤也称为Hangman骨折；由于前后结构分离，即使枢椎椎体向前脱位，后结构并无前移，因此脊髓神经损伤发生率相对较低，Muller报道为10.3%［1］，如果颈脊髓瞬间严重损伤者即死亡，极少有能到达医院者；即使有脊髓神经根受损现象，症状表现也较轻，恢复效果较好，本组5例神经损伤患者治疗后完全恢复。屈曲暴力损伤也可能是Hangman骨折少见的一种损伤机制，本组1例伴有椎体前下部骨折者则是屈曲暴力损伤。实际上，枢椎椎弓根骨折，其损伤的各种外力组合由涉及的具体暴力矢量而定，包括暴力的大小、方向、作用点及作用时间，诸多因素综合决定了破坏的解剖结构部位和骨折移位的程度。
根据第二颈椎椎弓根的解剖特点，Hangman骨折不应完全限定在枢椎椎弓根，而更多是在关节突之间骨折。随着CT三维重建技术的不断发展，人们不断发现Hangman骨折并不是单纯椎弓根骨折，可以涉及椎弓根、峡部、关节突、椎体以及椎间盘。Hangman骨折在X线片上可显示枢椎椎体后方，相当于关节突间、峡部骨折并可发生椎体移位、颈2～3椎间成角畸形以及关节突关节脱位，反映了骨结构损伤的严重程度和类型。骨折的稳定性往往与颈2～3椎间盘、前纵韧带、后纵韧带的完整性关系密切，尤其是椎间盘因素更为重要，严重的椎间盘损伤表现为纤维环破裂，甚至软骨终板碎裂，而轻度的椎间盘损伤则仅表现为纤维环纤维的断裂，髓核变形，术中可见椎间隙内髓核破裂，由于椎间盘组织无自我修复能力或者能力很差，在Hangman骨折时合并的椎间盘损伤将成为颈2～3椎间不稳定的根源［4～6］。本组6例无枢椎脱位和成角的患者存在MRI所显示的椎间盘损伤，动力位X线摄片有5例显示不稳，术中病理所见证实了MRI诊断。
根据外伤史、临床表现和普通X线检查资料，Hangman骨折诊断难度不大，对于可疑骨折者CT扫描是良好的辅助手段［2，7］。本组21例患者均根据放射学确立诊断，CT扫描对骨折的确切部位、椎管形态以及软骨终板损伤均有较好的显示效果，CT容积重建技术则从三维角度观察骨折线方向以及骨折复位情况，弥补了平面扫描的不足，对正确分类具有重要的参考意义。MRI虽然对骨结构的分辨率不如CT高，但对脊髓和椎间盘的成像效果具有独特的优点，本组所有患者均从MRI上观察到颈2～3椎间盘形态或信号的改变，10例显示软骨终板形态不完整，提示所有患者均有椎间盘损伤，但其中有6例被分入EffendiⅠ型，忽略了程度较轻的椎间盘损伤。现有的Francis、Levine-Edwards和Effendi等三种分类方法主要是以颈2～3椎间盘移位和成角的程度不同为依据，即使注意到这种不伴有脱位的椎间盘损伤，也难以确切归类。因此，将无枢椎脱位的颈2～3椎间盘损伤另外分出一种类型是很有临床意义的。
3.2 颈2～3椎间盘损伤与Hangman骨折治疗对策 Hangman骨折的治疗包括牵引、外固定、后路内固定和前路内固定等多种方法，相关报道中主要根据骨折的不同类型选择不同的治疗方法［2，8，9］。Verheggen等报道采用Judet的后路螺钉固定技术治疗Edwards-LevineⅡ型和Ⅲ型骨折，有效保留寰枢椎间的旋转功能［3］。Müller［1］将一组患者根据Effendi分型法进行分类，再将II型分为屈曲、伸展和滑脱三个亚型，认为Ⅰ型和Ⅱ型的屈曲、伸展亚型多数可以通过非坚强的外固定获得成功治疗，而Ⅱ型中的滑脱亚型不稳定程度高，合并损伤的结构多，神经损害的潜在危险性大，非手术治疗并发症多。Wilson报道经口腔途径颈2～3椎体内固定治疗移位的Hangman骨折，获得良好疗效，并认为无移位的骨折也不全是稳定型的损伤［10］。
Hangman骨折合并枢椎椎体破坏，如果无明确合并椎间盘损伤依据，后路经椎弓根螺钉固定可以复位、固定骨折端，最大限度地保留颈椎的活动度。合并椎间盘损伤的Hangman骨折，只要枢椎椎体无严重破坏，前路手术切除损伤的椎间盘可获得良好复位、彻底去除可能存在的压迫与刺激物、融合损伤的椎间隙而达到长期稳定，同时复位后由于骨折端存在足量的松质骨而能自行融合。对于同时存在椎间盘损伤、严重枢椎椎体破坏、枢椎椎体脱位的Hangman骨折，如何治疗尚需进一步探讨，可能需要前后路联合手术。
本研究发现，根据三种分类方法均被归为I型损伤的6例患者均有颈2～3椎间盘的损伤，5例在动态X线摄片时发现颈2～3椎体不稳，其中2例经颈部围领固定3周后颈痛无改善，1例还出现了单侧上肢麻木的症状，经前路颈2～3植骨融合内固定术获得良好疗效，说明I型骨折的患者在MRI提示椎间盘损伤时存在颈2～3不稳的潜在危险性，是施行前路植骨融合内固定的适应证。其他类型的Hangman骨折在颅骨牵引的基础上实施颈2～3椎体的前路椎间盘切除减压复位内固定术也可获得良好疗效，部分颅骨牵引无法完全复位的患者术中采用Caspar撑开器复位，多数可取得较好效果。枢椎椎弓骨折在脊柱复位后可获得某种程度的复位，经术后外固定支持均获得骨性愈合。
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（编辑：商 洁）
作者单位：315400 浙江余姚，余姚市人民医院外三骨科