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【摘要】 目的 探讨无张力疝修补术临床应用价值及治疗体会。方法 手术采用美国巴德公司生产的聚丙烯网塞、网片为材料，对138例腹股沟疝患者施行了该手术。观察手术方法及时间、手术指征、切口疼痛、术后活动能力恢复、并发症、住院时间和复发率。结果 与传统疝修补相比，操作简便，具有更宽的手术指征。全部原发疝和复发疝的手术均一期成功，经最短6个月最长5年的随访，无一例复发。结论 无张力疝修补术易掌握，恢复快，术后并发症少，复发率低，值得临床推广。
【关键词】 疝 腹股沟 无张力疝修补术
无张力疝修补术在国外已广为应用，1997年引入我国，具有传统手术所不具备的优点:手术损伤小，无张力，术后恢复快，不适感少，复发率低，现已逐渐推广运用。我院于2002年1月～2007年1月，采用美国巴德（Bard）公司生产的聚丙烯网塞、网片（Bard Prefix and mesh）对138例腹股沟疝患者施行了该手术。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组138例患者，男127例，女11例。年龄19～78岁，平均59.2岁。其中>60岁71例（55.9%）。单侧斜疝115例，单侧直疝10例，双侧斜疝9例，双侧直疝2例，膀胱滑动疝2例。138例中首次复发疝9例，2次以上复发疝6例，余为初发疝。伴发病：前列腺肥大19例，慢性支气管炎、肺气肿、高血压、冠心病等心肺疾患19例，糖尿病7例。
1.2 手术方法 133例采用连续硬膜外麻醉，5例因硬膜外麻醉失败改行局麻+静脉麻醉。术式采用疝环充填式无张力疝修补术不作游离。切口及疝囊的显露、精索的游离与传统方法相同。女性患者子宫圆韧带不作游离。疝囊较小作疝囊高位分离至内环，不打开疝囊，将其翻转突入腹腔；过大的疝囊在距内环口以远4～5 cm处横断，近端部分用丝线连续或荷包缝合封闭并作高位分离，回纳高位分离后的疝囊入腹腔。随之将锥形网塞塞入回纳的疝囊，使其尖端朝向腹腔，网塞尾部四周叶瓣与内环口周围的腹横筋膜固定4～6针。放置网片需游离精索，成形网片平坦置于精索后方，网片外侧圆孔通过精索，圆孔裂口缝合1针，网片与周围组织固定：上方与联合肌腱及腹直肌鞘外缘缝合，内侧与陷窝韧带及耻骨腱膜缝合，下方与腹股沟韧带或髂耻束缝合。如网塞过大内瓣可作修剪；如网片过长，尖头端可作裁剪；如内环口缺损不大（直径<2 cm）疝囊较小可不用网塞，仅选用1平片（7 cm×7 cm）修剪后置于精索后修补（Lichte nstein手术）。最后将精索放回，在精索前方缝合腹外斜肌腱膜，完成手术。
2 结果
手术时间平均45 min，术后8～19 h进食，6～48 h下床活动，3～7天出院。刀口疼痛轻微、时间短，6例使用过一次哌替啶。9例尿潴留。7例术后阴囊肿胀，均在保守治疗7天内消退。6例出现切口血肿（网片层），其中4例在术后12 h内撑开切口引流，2例经保守处理后自行吸收，其余切口均一期愈合，无切口感染。本组138例中均随访，随访时间最短6个月，最长5年，无复发病例。全部病例治愈出院。
3 讨论
目前认为，腹股沟区的解剖缺陷（结构薄弱和腹横筋膜的缺损）是疝复发的根本原因。而加强腹股沟管后壁和修补腹横筋膜即成为腹股沟疝修补的关键。传统疝修补术（以Bassini法为代表）是将不同组织强行拉拢，张力大，易复发。近代低张力修补（Shouldice法）较为合理，但手术操作复杂，且腹横筋膜往往极度松弛薄弱，难以自体利用修复。现代高分子聚丙烯丝网的应用，使无张力疝修补成为可能。利用制成的网塞填堵内环缺损，再用网片加强腹股沟管后壁，从而替代了传统的张力缝合及低张力缝合术式，是符合生理的修补术，成为疝修补手术的新趋势［1］国外已有大宗病例报道证实其疗效［2］，国内多已推广。
笔者通过本组138例的手术治疗，体会如下：（1）无张力修补手术中组织分离少、损伤小，不需刻意分离和修补腹横筋膜，不作腹股沟韧带和联合肌腱的缝合，对巨大疝不存在因组织薄弱修补困难，使操作简便，节约了时间，一般在1 h内完成，平均45 min。为使网塞很好固定，笔者体会：在填堵网前，先确认疝环口大小及周围腹横筋膜强度，找出环口四周预固定点并钳夹作为标志，网塞塞入后与预固定点缝合，这样可使网塞的外瓣与疝环平齐，固定简便而可靠。如遇较大疝囊，环口腹横筋膜紧张度不够，则将网塞固定于周围坚韧的组织上。（2）术后伤口疼痛轻微，无牵拉感，恢复快，手术次日晨大多能下床活动，正常饮食，术后卧床及住院时间明显缩短。（3）手术适应证宽，特别适合于巨大疝、复发疝和老年疝。本地区受传统文化影响，患腹股沟疝后羞于就诊，往往拖至老年，疝囊较大。本组138例中有71例（55.9％）为60岁以上老年患者，其中39例疝环缺损直径超过2.5 cm，21例超过4 cm（巨大疝环）。有19例并发慢性支气管炎、肺气肿、高血压及冠心病，术后病情无明显变化。该术式可作为老年腹股沟疝的首选术式。（4）为确保填塞物不发生感染，必须严格无菌操作，有感染灶时不能手术，有疝内容坏死时尽可能不用置入物，围术期预防性使用抗菌药物。本组138例患者术前30 min静脉滴注抗生素，术后继续用2次后停药。对有慢性呼吸道感染、糖尿病患者术后使用抗生素超过3天。（5）修补时网塞和网片要分别固定于周围较强的筋膜、腱膜、韧带上，保证网塞有良好的支撑，保证网片的平展及固定。（6）术中止血要彻底，术后伤口最好常规放置沙袋。本组138例术后有6例出现网片层局部血肿（4.3%），其中5例是在开展此术式早期未常规放置沙袋引起，加之置入网片后，可能加重局部渗血。如血肿较大，可早期撑开切口引流，如血肿较小，可保守治疗促其自行吸收，抗生素使用时间适当延长，防止感染。
【参考文献】
1 吴肇汉.无张力修补术——疝修补手术的新趋势.中国实用外科杂志，2001，21（2）：65.
2 Rutkow IM，Robbins AW.Mesh plug hernia repair:a follow-up report.Surgery，1995，117（5）:597-598.
（编辑：江 宇）
作者单位：224400 江苏阜宁，阜宁县第二人民医院