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在遵循传统的外科手术操作原则条件下，外科医师一般可将特定手术操作过程做到理想完美。但在特定病人中，首次手术操作可能存在操作过度（超出了当时病人所能承受的程度）如果术式设计或选择不符合生理要求，外科手术的结果可能是手术操作过程完美，病人生存或生活质量却难以提高［1］。特别在现代危重病外科中，由于忽视了病人在接受外科手术时的生理状态，往往手术获得成功，但术后病人死亡。在20世纪末，国外文献中出现了损伤控制性手术的概念。这个概念在我们过去的临床实践中都已经应用，只不过没有上升为理论作为理念提出。目前国内有很多学者就这个问题开展了许多的临床研究工作，并在抢救危重的创伤患者中取得满意的临床效果后，近年来也在普通外科的急危重患者救治中应用。但如何在非创伤性疾病中合理运用控制性手术的理论，在临床实践中我们该做什么，不该做什么，怎样做会取得更好的效果，这就是外科临床决策［2］。
1 腹部损伤控制性手术的理论历史回顾
在20世纪前期，Pringle报道了在抢救复杂性肝外伤，采用局部纱布加压填塞压迫止血，早期及时终止剖腹止血，并同时大量输血、补液、抗休克，经此处理后死亡率明显下降，此技术成为二战前肝损伤的主要治疗措施［3］。1993年美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组［4］提出了损伤控制的操作规范，这是文献资料首次报道损伤控制性手术的理论。这个理论是否能在非创伤性严重的外科疾病中得到应用？这就是外科临床决策。决策与技术相比，虽然二者缺一不可，但决策是第一位，技术是第二位，决策正确，临床决策才有成功的希望［2］。2004年Finiay提出了损伤控制性剖腹术。2005年Freeman也报道在急性肠系膜缺血的处理中应用这一理论［5］。笔者在回顾总结我院244例急性化脓性胆管炎患者的外科治疗术后并发症及死亡率，分别分组对照研究采用胆道控制性手术和传统手术两种手术效果后，提出了急性化脓性胆管炎应用胆道控制性手术、腹部控制性手术的外科临床决策，具体的数据见表1、表2。表1 244例急性胆管炎APACHE-Ⅱ评分和临床观察结果表2 术后并发症及死亡情况
2 严重损伤后的病理生理改变
在严重损伤后，机体病理生理改变的基础是大量的失血，因此Kashuk［6］等提出“血性恶性循环”的概念，即病人出现生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致生理耗竭。正确认识严重损伤后的病理生理改变是理解损伤控制性手术的基础:低温是由于机体产能减少、开腹后大量热能逸散、大量输血、补液等抢救性治疗，加之多数外科医师忽视手术室升温、病人保暖输注液体及腹腔冲洗液加温等因素所致，故严重损伤的病人普遍存在低温。目前有学者将低体温定义为机体的中心体温<35 ℃，体温过低可导致：（1）全身代谢障碍；（2）心律失常；（3）心输出量减少；（4）促使氧离曲线左移而降低组织间氧的释放；（5）影响凝血功能。Jurkouich等［7］报道病人中心温度从34 ℃降至32 ℃以下，死亡率将从40%增加到100%。因此他们认为迅速终止手术的主要作用是限制热量的丢失，恢复温度敏感性凝血功能。
2.1 凝血障碍 多种因素均可影响严重损伤的病人的凝血功能，特别是体温过低的病人，机体凝血过程的各个环节都可受到不良影响。此外，大量的输血、输液后稀释反应引起血小板及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ因子的减少，与低体温呈协同作用，加剧凝血障碍。
2.2 代谢性酸中毒 严重的组织损伤后大量的出血及广泛的组织间渗液导致全身组织发生严重且持续的低灌注和继发性氧债，细胞代谢由有氧状态向无氧状态过渡，产生大量的酸性物质导致酸中毒。研究证明，在出血性休克的病人，血乳酸清除率可作为氧输送、死亡率及术后并发症发生率的预后指标［8］。
3 非创伤性严重的外科疾病中的病理生理变化
在非创伤性严重的外科疾病中，机体的病理生理改变因疾病不同而有所不同。在急性化脓性胆管炎中，病理生理改变是胆道的完全梗阻和胆管内的化脓性感染。梗阻的部位可在肝外也可在肝内，梗阻后管腔扩张，腔内压升高，滞留在胆管内的细菌伺机生长繁殖。当胆管内的压力达到1.96 kPa时，胆管内的脓性胆汁渗至腹腔淋巴管和胸导管，如再升高至3.92 kPa，管腔内脓性胆汁和细菌可逆行入肝窦，造成胆源性细菌性肝脓肿，进一步发展成为革兰阴性杆菌脓毒症、感染性休克和多器官功能衰竭。244例病人中出现感染性休克共有93例，有严重的肝功能障碍139例，出现高热有142例，有酸中毒96例，伴有凝血机制障碍74例。因此在被研究的这组病例中，有部分病人的生理潜能临近或达到极限，有随时出现死亡的可能。控制性手术选择得好，可提高抢救成功率，降低严重并发症的发生率［9］。
4 损伤控制性手术的治疗步骤［10］
采用快速临时措施控制出血与污染，随后快速关闭腹腔。进行致死三联征的进一步修复，也称为ICU复苏。最后进行有计划的再次确定性手术，对损伤脏器修复。但在以下3种情况下可能行计划外再手术：（1）进行性出血；（2）残留消化道损伤，导致全身炎症反应综合征（ACS）和休克；（3）腹腔间室综合征［11］。
5 非创伤性严重的外科疾病行控制性手术外科临床决策
5.1 治疗方式的不同 非创伤性严重的外科疾病种类繁多，不能千篇一律，因此在外科治疗上也大相径庭。与创伤性严重的外科疾病的主要区别为不是以处理出血为首要任务。
5.2 手术之前外科医师需注意的问题 在手术之前，外科医师必须注意三个问题：（1）目前病人什么状态；（2）此次手术主要解决的问题是什么；（3）危重治疗协调方案制定，包括急诊室、手术室、ICU、血库、检验科及放射治疗科等相关科室。
5.3 控制性手术外科临床决策制定 合理选择手术方式是手术成败的关键［12］。并不是所有的非创伤性严重的外科疾病都需要行控制性手术。通过对我院AOSC病人APACHE-Ⅱ评分分值的分析可以看出，当APACHE-Ⅱ评分≥15分时，控制性手术与确定性手术在围术期的死亡率和并发症发生率有统计学差异，而当APACHE-Ⅱ评分＜15分时，则两种术式疗效相当，但采用控制性手术会增加病人再次手术的痛苦，承担再次手术风险。笔者现就急性化脓性胆管炎这项研究结果分析影响外科临床决策的几种因素：（1）术前正确评价病人一般情况。我们根据病人急性生理指标、年龄和慢性健康状况，通过APACHE-Ⅱ评分系统进行评估，确定手术的方案。（2）术前重视与病人之间的交流沟通，使手术的决策符合病人的病情和意愿。（3）重视病人的术后生活质量和医疗安全。医学干预对许多疾病并不是表现在降低发病率或死亡率，而是关心治疗方法能否使病人有一个更好的生活质量［12］。正是基于此项原因也是我们开展控制性手术的目的。如对于胆总管下端的结石引起的急性胆管炎，开展ERCP，既可减轻病人的痛苦，也可减轻经济负担，同时达到安全有效的目的。（4）配备影响决策的必需物质基础的器械。（5）坚持外科的基本原则和常规，开展适度医疗，实施“个体化服务”。（6）必要时根据术中具体情况及时调整术前制定的原方案。（7）尽量符合微创化的要求。通过手术工具、途径、技术的改进提高，使病人损伤最小，安全系数最高，心理创伤最轻，达到整体治疗的目的。总之控制性手术的理论是由抢救重症创伤病人经验中得出的，并经循证医学证实。现笔者将其应用于非创伤性疾病中，通过以最佳证据、终点指标和生活质量等为指导，结合经验医学和病人意愿，充分评价不同手术方案的风险和利益，得出最佳的外科临床决策，并将得到循证医学的证实。
6 非创伤性严重的外科疾病行控制性手术步骤
6.1 首次手术是核心，这与创伤性疾病不同 在急性胆管炎的外科治疗中，以最简单的引流为首选方案解除胆道梗阻，而不是止血。我院采用U管、EPCP、T管及PCD等多种方式，在通畅引流的前提下，达到控制感染的目的。采用快捷简单又能控制病情的手术方式，尽量缩短手术时间，使病人获得复苏时间，有机会时再进行合理的分期手术，但术中术者必须有整体治疗的观念，注意如下问题：（1）通过此种方法能否达到预期目的；（2）目前病人能否耐受进一步手术，如不能，二期确定性手术的条件是否准备妥当；（3）是否还可能存在计划外手术。如胆总管囊肿的病人是否有腹腔间室综合征（ACS）。
6.2 ICU复苏和二期确定性手术与腹部损伤控制性手术内容相同 控制性手术的内涵非常丰富，现在有的学者将其应用于门静脉高压症的外科治疗和肠系膜血栓治疗中，其核心思想是把外科手术看作复苏过程中的一部分，而不是本身的一个终结，正确的外科临床决策和成功的控制性手术是实施整体化治疗的关键。我们提出对于急性化脓性胆管炎的病人，在APACHE-Ⅱ评分≥15分时，胆道控制性手术较常规确定性手术在降低围术期风险上更有优势，这在以往的文献中鲜有报道。
【参考文献】
1 黎介寿.腹部损伤控制性手术.中国实用外科杂志，2006，26（8）：561-562.
2 杨镇，裘法祖.外科临床决策.中国实用外科杂志，2006，27（1）:19-21.
3 Mendelson JA.The relationship between mechanism of wounding and principle of treatment of missile wounds.J Trauma，1991，31（9）:1181-1202.
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6 Kashuk JL，Moore EE，Millikan JS，et al.Major abdominal vascular trauma:a unified approac.J T rauma，1982，22（8）:672-679.
7 Jurkouich G，Greiser W，luterman A，et al.Hypothermia in trauma victim:ominous predictor of survival.Jtraum，1987，27（9）:1019-1024.
8 Sagraves SG，Toschlog EA，Rotondo MF.Damage control surgery:the intensivist/s role.J Intensive Care Med，2006，21（1）:5-16.
9 Kouraklis G，Spirakos S，Glinavou A.Damage control surgery：an alternative approach for the management of critically injured patients.Surg Today，2002，32（3）：195-202.
10 李德辉，孙备.腹部损伤控制性手术.中国实用外科杂志，2006，26（8）：638-640.
11 Hirsherg A，Stein M，Adar R.Damage control surgery-reoperation，planned and unplanned.Surg Clin North Am，1997，77（4）:897.
12 Spiter WO.State of science 1986:quality of and functional status as target variables for research.J Chronic Dis，1987，40（6）:465.
（编辑：杨 熠）
作者单位：1 436000 湖北鄂州，鄂州二医院 2 430060 湖北武汉，湖北省人民医院