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【摘要】 目的 探讨经尿道双极等离子体切除前列腺（PKRP）的安全性和有效性。方法 应用英国佳乐公司生产的双极等离子体系统经尿道切除前列腺185例。结果 PKRP手术时间19～65 min，切除前列腺重量15～75 g，术中无电切综合征（TURS）发生，无闭孔神经反射发生，术后1周、1个月、3个月最大尿流率（Qmax）由术前平均值9.4 ml/s上升至15.8 ml/s、19 ml/s、20 ml/s，残余尿量由术前平均值190 ml下降至70 ml、50 ml、10 ml，IPSS由术前平均值32.5分下降至12.4分、6分、4.5分。结论 PKRP副损伤小（热损伤、包膜穿孔），并发症少，不发生TURS，可安全有效地治疗良性前列腺增生症。
【关键词】 前列腺增生症 双极等离子体技术
Advantages of transurethral resection of hyperplastic prostate with bipolar plasmakinetic technique （report of 185 cases）
JI Jun，LIN Wei，QIAN Hai-ning，et al.Department of Urology，Central Hospital of Changning District，Shanghai 200336，China
［Abstract］ Objective To discuss the efficacy and safety of transurethral plasmakinetic vaporization of prostate.Methods 185 case of hyperplastic prostate were treated with bipolar plasmakinetic （PKRP）.Results The duration of the procedure ranged from 19 to 65 minutes and the weight of resection of the prostate ranged from 15 to 75 grams.No transurethral resection syndrom occurred.No adduct or reflex was found.The peak flow rate increased from 9.4 ml/s to 15.8 ml/s，19 ml/s，20 ml/s at 1 week，1 month and 3 months respectively.The mean volume of the residual urine decreased from 190 ml to 70 ml，50 ml and 10 ml，and the IPSS decreased from 32.5 to 12.4，6 and 4. 5 at 1 week，1 month and 3 months respectively.Conclusion It is suggested that PKRP is safe and effective，with less injury and no occurance of TURS.
［Key words］ prostatic hypetplasis;bipolar plasmakinetic technique
前列腺增生症（BPH）是一种严重影响老年男性生活质量的常见病、多发病，治疗方法除传统开放手术外，还有电切术、汽化电切术、腹腔镜手术和激光切割术等。我院于2005年11月～2007年5月采用经尿道双极等离子体切除术（PKRP）治疗良性前列腺增生症185例，对其优点、缺点及疗效总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 本组185例，年龄57～83岁，平均71.8岁，尿频、排尿费力131例，尿潴留34例，血尿20例，前列腺增大程度（经B超测得重量）20 ～30 g 78例，31～50 g 68例，51 ～65 g 19例，以中叶增生为主48例。合并膀胱结石37例，双肾积水5例，斜疝9例，装有心脏起搏器1例。国际前列腺症状评分（IPSS）平均值32.5分，PSA平均2.85 μg/L，最大尿流率（ Qmax）平均值9.4 ml/s，有185例经彩超测残余尿量为80～520 ml。
1.2 治疗方法 全部患者均接受术前的常规检查。对于尿潴留和尿路感染的患者术前给予抗生素和留置导尿，糖尿病、高血压患者将血糖、血压控制在手术允许的范围内。所有患者均采用硬脊膜外阻滞麻醉。应用英国Gyrus公司生产的双极等离子体电切镜切除增生的前列腺组织（PKRP），切除功率160～180 W，电凝功率60～80 W，采用生理盐水作为术中工作介质并连续冲洗，不做膀胱穿刺造瘘。患者取截石位，经尿道插入电切镜后，观察膀胱内、输尿管口、颈口形态、腺体增生程度及颈口到精阜的距离，对于合并膀胱结石的病例，小的先用艾力克冲洗器冲出，大的则用钬激光碎石后再冲出。笔者先于6点处切一标志沟，颈口为起点，精阜为终点，深达包膜，如为大的中叶增生，则于5点、7点处各切一标志沟，在精阜前会合以阻断中叶血供，再快速切除中叶;再于12点切一标志沟，顺时针从1点开始沿包膜与腺体间挖一沟，阻断侧叶血供，远端不超过精阜，然后于精阜近端采用推切剥离技术将腺体从包膜内剥离到膀胱颈口处，再快速切除腺体组织，此时很少出血，对侧腺体同法切除;精阜附近的腺体组织采用薄层切割技术，一边切除，一边修整创面，尽量使精阜处创面平整并无残留腺体;术毕吸出组织碎块，检查创面并彻底止血，留置三腔导尿管。
2 结果
本组患者术后随访3个月，分别测定术前及术后1周、1个月、3个月IPSS、Qmax、残余尿量，结果术后较术前IPSS明显降低，Qmax明显增加，残余尿量明显减小（均P＜0.05，表1）。本组无手术死亡，PKRP时间为19～65 min，平均38 min，切除腺体重量15～75 g，术中出血约20～80 ml，2例术中输血各200 ml，1 例术中出血较多，转开腹手术。所有患者手术结束时检测血糖、钾、钠、氯基本与术前相同，2例较大的腺体（45～65 g），切割1.5 h，术后测血钠较术前偏高，患者无不适症状，未做特殊处理。本组未发生TURS及永久性尿失禁，术后持续膀胱冲洗24～72 h，留置尿管2～5天。见表1。表1 术后不同时间IPSS、Qmax、残留尿量比较
3 讨论
经尿道手术治疗前列腺增生技术发展迅速，从前列腺电切术（TVP）到前列腺汽化电切术（TUVP），再PKRP以及最新的激光治疗，每种手术方式各有优缺点。等离子体是一种物质状态，是高频电流通过两个电极时激发递质（生理盐水）形成的，它是由离子、电子和不带电的粒子组成的电中性、高度离子化的气体，这种动态离子体具有足够的能量，使生物大分子崩解而产生小分子气体如CO、CO2、O2、H2、CH4、N2等，从而产生汽化，作用于组织产生电汽化及电凝效果［1］。英国Gyrus公司据此原理研制出一种全新的等离子体技术用于前列腺切除。从本组185例治疗的结果表明等离子体切割术治疗BPH的效果是肯定的，笔者有如下体会。
3.1 并发症 通过本组病例，主要探讨双极等离子电切系统切除前列腺时发生的副损伤、出血量及治疗效果。目前，经尿道手术已经成为治疗良性前列腺增生症（BPH）的主要手段，TURP虽然公认为治疗BPH的金标准，但由于术中出血及TURS的发生，使得该项技术的应用受到限制。经尿道前列腺电汽化术（TUVP）可明显减少这两大并发症的发生，而且能迅速去除增生的前列腺组织，解除膀胱出口梗阻［2］，但TUVP时表面温度达300 ℃以上，在处理精阜附近前列腺组织时易热损伤尿道外括约肌及勃起神经，而PKRP局部温度低（70 ℃～90 ℃），热损伤小，以环状电极可平整修切精阜附近的前列腺组织。由于双极切割在局部形成电流回路，故不影响心脏起搏器的正常工作，同时也不发生闭孔神经反射。本组术中未出现闭孔神经反射，1例装有心脏起搏器的患者，在切割时，严密监护心率、心律，结果均无任何变化。由于PKRP为低温切割（表面温度70 ℃），60例术前有性功能者，术后5例性功能障碍（不能排除心理因素），有3例则自诉勃起功能较术前增强。经尿道手术出血与止血是影响手术质量最关键的问题。动物实验表明，等离子体作用于组织表面时，对与之接触的组织产生汽化，使深层组织产生3～5 mm的均匀凝固层，也使深层的小动脉、小静脉、毛细血管迅速闭合，起到止血的作用。电凝较电切的凝固作用更强，凝固的效率更高［3］，止血可靠，术野清晰，使得切割更为细致、彻底。我们在切割过程中，每一视野只能看到大的动脉喷血，小血管很少有活跃性出血，而且电凝后的血管极少发生再次开放出血，电凝时可以看到被凝固的血管以及周围组织，同时收缩凝固，不形成结痂，不同于单极电刀凝固血管时形成一结痂，易脱落出血。
3.2 TURS的发生 用生理盐水做冲洗液，避免了水中毒发生，这是TVP和TUVP所无法比拟的优势，因为TVP与TUVP的工作原理决定了其冲洗液不能是带电离子的液体，常用的是蒸馏水或葡萄糖液，为在手术过程保持视野清晰，持续冲洗成为必然，水中毒的发生就在所难免;而PKRP的工作原理则是用生理盐水作为激发递质形成动态等离子体，作用于组织产生电汽化及电凝效果，手术全程用生理盐水做冲洗液，完全避免了水中毒的发生，本组185例无一例发生水中毒，以及术前、术后电解质无明显改变，就很好地验证了PKRP的优点。PK系统的工作间质为生理盐水，即使吸收一定量的冲洗液，也不会发生稀释性低钠血症。另外，PK系统的高频发生器设置了阻抗检测信号，前列腺增生腺体与包膜的阻抗相差甚远，随着切割接近包膜时，阻抗即增加，切割组织效应降低，故在包膜上切割时，常常出现不发生切割的效应，而产生凝固效应。这样可有效地避免切穿包膜，从而减少冲洗液的吸收。
3.3 等离子体切除技巧 笔者采用逆行推切技术将已部分游离的腺体从精阜水平一直推切到颈口，再将腺体快速切除。腺窝内因推切造成的不平整再顺行长距离修切即可。这样可大大加快切除速度，40 g左右的腺体一般需要30 min切干净，同时出血也明显减少。PKRP的切割环较TVP及TUVP的切割环少，使得切割速度相对较慢，被有些研究者认为是其缺点之一，但PKRP干净的切割创面及良好的止血效果使手术时间又相对缩短，因此笔者认为，PKRP的手术时间并不比TVP及TUVP的手术时间长，本组手术时间19～65 min，与文献报道的手术时间相似［1，2］。手术时要反复退镜明确精阜的位置，笔者认为这不仅仅是一个技术问题，也是手术医生对手术的态度问题，因为术中外括约肌损伤引起的术后尿失禁，带给患者的伤害是难以估量的，在这一点上手术者绝对不能麻痹大意，对这个问题保持足够重视是非常必要的，本组185例无一例尿失禁，在很大程度上就是秉持这种态度的结果。切割时的止血是重要的，对腺体切割完后，还应对创面进行观察有无创面出血，先是在冲洗情况下观察有无搏动性的动脉出血，还要在停止冲洗的情况下观察创面有无出血，因为有些静脉出血在冲洗时是看不见的，而在不冲洗时可以看得见。
3.4 手术适应证 除适应TURP手术适应证外，笔者体会，双极等离子体电切技术可以明显放宽手术适应证，对>65 g以上腺体仍然可以顺利切除，在切除较大腺体时，一部分腺体已超出精阜末端，笔者用环状电极仔细薄层切割，直到切净腺体，术后并未发生尿失禁。PK系统有众多的优势，易于掌握，是否能够替代TURP有待进一步探索。
【参考文献】
1 王建业，邵鸿勋.TURP术中出血量的测定.中华泌尿外科杂志，1990，11:146-147.
2 余良，刘春晓.经尿道双极等离子体治疗前列腺增生症疗效观察.临床泌尿外科杂志，2001，10:450-452.
3 叶敏，陈建华，张良，等.经尿道前列腺电气化术500例治疗体会.中华泌尿外科杂志，2000，21:562.
作者单位：200336 上海，上海市长宁区中心医院泌尿外科