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【摘要】 目的 探讨在贲门周围血管离断术基础上，经腹应用吻合器行食管下端胃底切除术，治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的临床疗效。方法 回顾性分析2006年5月～2007年4月经腹应用吻合器行贲门周围血管离断与食管下端胃底切除术，治疗门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的4例临床资料。结果 4例术后无肝性脑病发生，脾功能亢进有明显改善，随访均未发生再出血，供肝血流增加。结论 该手术术式近、远期疗效较好，在贲门周围血管离断术基础上应用吻合器行食管下端胃底切除术能提高疗效、减少并发症、降低死亡率。
【关键词】 食管胃底静脉曲张 出血 断流术 切除术 吻合器
Investigation on lower esophageal gastric resection for esophageal varices
LIU Wu-hua，YAO Peng-fei，XU Kai-dong，et al.The First People’s Hospital of Lanzhou City，Lanzhou 730050，China
［Abstract］ Objective To investigate the clinical therapeutic effect of esophagus-gastric fundus variceal bleeding with the resection of lower esophagus and gastric fundus transabdomen using stapler on the base of the Hassab’s operation.Methods The clinical data of 4 cases with the treatment to esophagus-gastric fundus variceal bleeding with the Hassab’s plus lower esophageal-fundusectomy transabdomen using stapler from May 2006 to Apr 2007 were analyzed retrospectively.Results All cases did not appear hepatic encephalopathy and rebleeding.Their hypersplenism and liver function improved obviously.Conclusion This operation style has a good therapeutic effect in short or long term and can reduce complication，or cut down death rate.
［Key words］ esophagus-gastric fundus variceal bleeding;disconnection;ectomy;stapler
食管胃底静脉曲张破裂出血是门脉高压症最严重的并发症。贲门周围血管离断术是治疗本病的一种较好的手术方法，但它存在断流不彻底的问题。我院2006年5月～2007年4月经腹应用管型消化道吻合器行贲门周围血管离断与食管下端胃底切除术治疗门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血4例，取得良好的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男3例，女1例;年龄36～59岁。3例为肝炎后肝硬化，1例为不明原因肝硬化。均有上消化道出血史。术前经纤维胃镜检查3例，食管钡餐X线检查1例，均证实食管胃底静脉曲张（中度）。肝功能Child分级：2例A～B级，2例B级。2例由我院消化科转入，均行护肝、支持治疗、腹水纠正后择期手术。
1.2 手术方法 开腹探查腹腔后，先行肿大脾切除术。然后沿胃大小弯侧离断胃底周围血管，包括胃冠状静脉胃支、胃后静脉、左膈下静脉;向上逐步离断食管下段周围血管，包括胃冠状静脉的食管支、高位食管支和（或）异位高位食管支，使腹段食管贲门上约5～8 cm周围组织完全游离。距贲门约5 cm切断胃壁，残端缝合并包埋。贲门上约5 cm切断食管。由胃体前壁处切开胃壁，伸进25 mm管型消化道吻合器于胃后壁距残端3 cm戳出，与食管吻合。放置胃管与营养管于胃窦及上端空肠，缝合胃前壁切口。肝脏取活检。
2 结果
本组4例术后无肝性脑病发生。脾功能亢进有明显改善，血小板、白细胞、红细胞均恢复到生理指标范围。痊愈出院。近期随访均无再出血发生。门静脉宽度改变不明显，门静脉流速平均加快4 cm/s。
3 讨论
外科治疗门静脉高压症并发食管胃底静脉曲张破裂出血手术方式在过去几十年争论较多。目前国内意见基本趋于一致，认为断流术较分流术的合理性在于控制出血的同时，能维持门静脉血流向肝灌注，从而有利于肝细胞的再生及其功能的改善，可用于肝功能较差和急性出血期的患者［1］。此手术直接解除胃脾区高压，因而止血确切可靠。贲门周围血管离断术疗效较好。具有创伤小，止血作用确切，操作较简便，不降低肝脏门静脉血灌注等优点。但文献报道该术式术后近期再出血率可达11.30%，术后食管静脉曲张的消除率仅为50%［2］。出血原因主要是断流不彻底，术中遗漏高位食管支及异位高位食管支，故要求食管下段分离长度至少达5 cm以上。同时许多学者认为单纯贲门周围血管离断术后胃食管壁内仍存在反常血流及食管胃底黏膜下静脉曲张是远期疗效难以得到保证的另一原因［3］。食管贲门部血管解剖结构共分4层:（1）黏膜下血管层，是易破裂出血部位;（2）浅层静脉丛，广泛分布在表层黏膜下;（3）固有静脉，在肌层和黏膜间;（4）外层静脉。黄洁夫等［4］亦发现门静脉高压症患者食管黏膜下静脉显著扩张，血流量成倍增加。单纯离断术只将外层静脉切断。随着血管的再生，势必发生侧支血管的重开放，导致术后再出血的发生。因此单纯行贲门周围血管离断术而不处理管壁反常血流和黏膜下曲张静脉，无法真正达到彻底断流，易出现术后远期食管下段静脉曲张复发和血管性大出血再发。
我院自2006年5月开始，在贲门周围血管离断术基础上，经腹应用吻合器行食管下端胃底切除术治疗门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血，因切除了食管下端及胃底，可完全阻断食管下段胃底的血管交通。对于主要因食管下段胃底静脉曲张出血者，行胃近端切除术，将门静脉高压胃黏膜病变的主要部位及门静脉高压上消化道出血部位同时切除，可达到彻底的止血目的。较好地解决了上述单纯离断术术后食管及胃底黏膜下曲张静脉再出血的问题，收到良好的治疗效果。本组病例术后均未发生再出血，随访钡餐检查食管下段静脉曲张消失。门静脉流速增加。说明该术式断流彻底，止血效果显著，而且未减少供肝血流。达到完全性门奇断流术的要求。
过去观点认为，食管下端胃底切除术的手术范围大，并发症多，死亡率高。我们体会到要提高疗效，合理应用该术式必须注意掌握以下几点:（1）急诊手术和肝功能差（C级）者手术效果欠佳，我们主张对急性出血病例，应尽可能以内科方法控制出血后再择期手术。肝功能差者，应积极护肝治疗，待肝功能改善后再手术；（2）术中结合应用经腹吻合器，克服了操作术野受限，食管胃吻合困难、横断食管位置偏低的缺点，简化了手术，缩短手术时间，术后无食管吻合口漏或吻合口狭窄等并发症发生，死亡率明显降低。
【参考文献】
1 杨镇，孙政，李岽建，等.断流术的现状与展望.肝胆外科杂志，2004，12（5）：326-329.
2 沈伟敏，封光华，贾忠.门奇断流并食管下段横断术治疗门静脉高压临床研究.医学研究杂志，2006，35（6）：20-22.
3 陈小勋，林源，雷春芳.门奇静脉断流术与改良Sugiura术治疗门静脉高压症的比较.中国普通外科杂志.2006，15（1）:14-16.
4 黄洁夫.腹部外科学.北京:人民卫生出版社，2001，1240.
作者单位：730050 甘肃兰州，兰州市第一人民医院普外科