点击显示 收起
【关键词】 脑损伤 弥漫性轴索损伤
随着交通运输业的发展，交通事故呈逐年上升趋势。而在上述事故中颅脑外伤呈明显上升趋势。虽然近20年来对颅脑损伤的研究有了很大进展，诊断技术及治疗措施也在不断完善，但重型颅脑损伤的病死率仍未见明显下降。特别是常见的弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）是主要死亡原因。我院于2006年1月～2007年5月共收治18例DAI患者，现对其临床和影像学资料进行分析，并就其诊断标准与分型进行了讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院2006年1月～2007年5月收治的18例DAI病人，其中男12例，女6例；年龄3～78岁，平均33岁。致伤原因：车祸伤17例，高处坠落伤1例。
1.2 临床表现 （1）入院时GCS 3～8分者8例，9～12分者5例，13～15分者5例。（2）原发意识障碍：根据意识障碍时间的长短来划分，≤3 h者6例，3～24 h者10例，>24 h者2例。（3）瞳孔改变：其中14例一侧瞳孔散大，4例双侧均散大。（4）生命体征变化：伴有呼吸改变者5例，表现为频率减慢、加快或呼吸不规则；8例呈现不同程度的体温升高，1例体温低于35 ℃;颅内压增高的12例中仅8例表现为Cushing反应。（5）去大脑强直：本组中3例有去大脑强直表现。
1.3 影像学资料 CT发现有出血灶者5例，部位分布依次为：脑干3例次，6例有脑肿胀表现；4例有蛛网膜下腔出血。3例伴有脑挫裂伤。
1.4 结果 单纯非手术15例，手术治疗3例。死亡15例，植物生存者1例，重残2例。
2 讨论
在对本组18例DAI患者临床资料的分析过程中，笔者发现交通事故乃是致伤的主要原因。因为在交通伤中，脑组织更易受到剪应力的作用，且可多次致伤。DAI是一种闭合性弥漫性脑损害。目前尚无特异性治疗，仍以防治脑水肿降低颅内压，防止继发性损害等药物治疗为主。对病情恢复较慢，颅内高压症状和体征较明显，CT提示第三脑室和基底池严重受压或消失，中线结构移位的患者可采取手术治疗去骨瓣减压。手术效果取决于DAI的严重程度。本组病例手术3例，仅1例重残存活。由于本病诊断困难，致死致残率高，临床医生更应多加重视。
2.1 诊断标准 脑弥漫性轴索损伤由Adams等［1］于1982年正式命名，用于描述头部外伤后以脑深部神经轴索肿胀，断裂为特征的脑损伤类型，尤其多见于重型颅脑损伤，是头部伤致死和致残的重要原因。目前对于DAI发病机制的认识基本一致，即由于外伤使颅脑产生旋转加速度和（或）角加速度，使脑组织内部易发生剪力作用，导致神经轴索和小血管损伤［1～4］。因而DAI是一种病理诊断，只能依靠组织学检查才能最后确定。在CT普遍应用以后，虽不能显示受伤轴索，但由于可能直接显示颅内小病灶，为DAI的临床诊断提供了影像依据。Cordobdes（1986）、Wedisberg（1989）［3］等有动态性使用CT诊断DAI的报道。综合起来DAI的CT表现有以下几种：（1）大脑、胼胝体、脑干等部位白质有小的多发非占位性出血灶，直径＜2 cm；（2）蛛网膜下腔或脑室内出血；（3）第三脑室旁出血灶；（4）弥漫性脑肿胀；（5）病情严重，CT未见异常；（6）晚期患者显示脑室扩大及脑萎缩。但CT的分辨率及扫描层厚度与DAI的发现率有关。如CT的分辨率差，假阴性可达50％。另外，通过研究证明，相当一部分DAI可能仍不能应用放射学进行诊断。MRI亦不能显示受伤轴索，但对识别轴索损伤区组织间隙内增多的液体敏感，因此能很好地显示非出血性损伤，MRI的诊断价值优于CT［6］。为了更早期更准确地诊断DAI，弥补影像学及临床特征诊断DAI的不足，判断其预后，目前国内外已有学者采用检测血浆或脑脊液中的碱性髓鞘蛋白（MBP）水平对DAI进行评价
2.2 分型 Gennerelli等依DAI患者伤情严重程度分为轻、中、重三型。（1）轻型：昏迷6～12 h不伴有脑干征；（2）中型：昏迷24 h以上，不伴有持续脑干征，少数可伴有一过性去大脑强直或去皮层强直发作；（3）重型：昏迷24 h以上，伴有明显脑干受损征。Levi等根据入院时GCS评分和有无瞳孔改变把DAI分为Ⅳ级。Ⅰ级：GCS 11～15分；Ⅱ级：GCS 6～10分；Ⅲ级：GCS 3～5分；Ⅳ级：GCS 3～5分，伴有瞳孔改变。目前认为DAI是一种由轻到重，不同程度的连续性病理改变［7］。轻者为脑震荡，重者为脑干损伤，一般认为很难存在孤立的原发性脑干损伤，所谓的原发性脑干损伤，实质上是重型DAI。
总之，交通伤病人中由于多数为复合伤，伤情重且复杂，同时合并头部外伤的病人中由于CT阳性率不高在诊治中常不加以重视。为重症病人造成难以估量的损失，希望本组病例分析能使大家提高警惕。
【参考文献】
1 Adams JH.Diffuse brain damage in human and experimental head injury.Neurosurgeons，1987，6（2）：46.
2 Gennareli TA.Mechanisms of cerebral concusion，contusion and other effects of head injury.Youngmans,1991，1953-1964.
3 贺晓生，易声禹，章翔，等.脑弥漫性轴索损伤致伤装置的研制和应用.第四军医大学学报，1998，19:87-89.
4 Becker DP，Povlishock JT，Central nervous system trauma status report.Washington：National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke.National Institutes of Health，1986，65.
5 Cordobes F.Post-traumatic diffuse axonal brain injury.Analysis of 78 patients studied with computed tomography.Acta Neurochirurgica，1986，81（1）：27.
6 Barris JS.Acute subdural hematoma and diffuse axonal after severe head trauma.J Neurosurg，1988，68（3）：894.
7 Gentry LR.Trauma to the corpus callosum：MR features.AJ-NR，1988，9（9）：1129.
作者单位：432800 湖北大悟，大悟县人民医院