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【摘要】 目的 评估吻合器环行痔切除术（PPH），切除直肠黏膜宽度对于手术疗效的影响。方法 对58例PPH手术切除直肠黏膜不同宽度，其手术后脱出痔的回收情况进行分析。结果 切除直肠黏膜小于2 cm的21例，痔回收满意10例；切除直肠黏膜大于2 cm而小于3 cm的23例，痔回收满意20例；切除直肠黏膜大于3 cm的14例，痔回收满意14例。结论 切除直肠黏膜宽度越宽，脱出痔回收越明显。保持吻合口平面在同一水平，使得脱出痔回收满意率明显增高。
【关键词】 痔 手术 切除 直肠
近年来，“肛垫下移”学说解释痔病的病因，逐渐得到了人们的认同，根据这一理论，提出了吻合器环行痔切除术（PPH）手术。该手术是通过环行切除齿状线上方直肠黏膜，使肛垫上移，阻断痔血供，控制出血症状及使残留部分痔术后萎缩，从而达到痔的治愈。自从Longo等［1］1998年报道开展吻合器痔上黏膜环切术以来，国内开展PPH手术的医院日渐增多，对于如何提高PPH手术的疗效，逐渐为人们所重视，我院自2003年4月起至今，开展了吻合器环行痔切除术58例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 58例中男42例，女16例。年龄28～82岁（平均52岁）。内痔病史1～20年（平均9.7年），其中11例曾因痔出血接受局部硬化剂治疗，8例曾接受传统的外剥内扎手术，但术后症状复发。所有患者内痔均为环行脱出Ⅲ～Ⅳ度，其中6例伴有直肠黏膜脱垂2.0～4.0 cm，平均3.0 cm。
1.2 手术方法 术前一天泡服番泻叶及温开水1 500 ml进行肠道准备。手术采用腰麻，患者取折刀位（KC位）。常规用洗必泰消毒会阴部及直肠腔。用无创钳分别在3个母痔处夹住肛缘处皮肤，使痔块及直肠下端黏膜轻度下翻。用特制的环行肛管扩张器的内心进行扩肛，然后插入肛管，取出内栓。早期进行手术的11例患者采用文献介绍的单一荷包缝合方式，即在齿线上方约3～4 cm处用7号丝线沿黏膜下层做一荷包缝合，后在单一荷包缝合对面加一针牵引缝线6例，以后的41例患者改用两个荷包，即在齿线上约3～4 cm处用7号丝线自KC位3点处开始顺时针沿黏膜下层做一荷包缝合，然后在第一个荷包下方约1 cm自KC位9点处顺时针做第二个荷包缝合。对于脱垂不对称的患者，第二个荷包缝合适当向下，将部分痔块的上部包括在内。
将特制的PPH吻合器张开到最大的限度，经肛管扩张器将其头端插入到两个荷包缝合线的上方，逐一收紧缝线并打结。用配套的持线器经痔吻合器侧孔将缝线拉出，向手柄方向用力牵引结扎线，使缝合结扎的黏膜及黏膜组织进入吻合器套内，收紧吻合器并击发，同时完成内痔上方黏膜及黏膜下层组织的切除和缝合。吻合器击发后，保持在关闭状态约20 s。将吻合器完全旋开，轻轻拔出，认真检查吻合口部位是否有出血，对于活动性出血，局部用4号丝线缝合止血。
术后给予静脉补液和抗生素3天，次日起半流质饮食。
2 结果
（1）本组58例PPH手术，吻合口平面均在齿状线上方1.5～2 cm；（2）本组切除直肠黏膜宽度较均匀，宽度之差在1.5 cm之内；（3）单一荷包11例，平均直肠黏膜宽度2.0 cm；单一荷包加对侧牵拉缝线6例，平均直肠黏膜宽度1.6 cm；双荷包41例，平均直肠黏膜宽度2.5 cm。（4）切除直肠黏膜宽度与手术后脱出痔回收情况，见表1。表1 切除直肠黏膜宽度与脱出痔回收情况
3 讨论
PPH对肛垫的悬吊治疗效果，与吻合口平面高低、切除直肠黏膜的宽度，以及保持吻合口在同一平面等因素有关，但切除直肠黏膜的宽度是公认的直接因素。为了提高PPH手术的疗效，目前国内报道［2］PPH手术采用单一荷包、单一荷包加对侧牵拉缝线，及双荷包三种手术方式。逐渐采用两个荷包之间的距离来调节切除直肠黏膜的宽度。
傅传刚［3］报道单一荷包切除宽度1.5 cm，小于理论宽度。PPH圆形痔吻合器的口径33 cm，与中心杆之间的距离应该是不少于23 cm，这是理论切除宽度。单一荷包切除直肠黏膜宽度小于理论宽度，其原因是直肠黏膜具有弹性，在收紧吻合器时被牵拉所至。本组以后的PPH手术在收紧吻合器之前，保持吻合口远近端直肠黏膜的松紧适度，特别是注意把远端被环行肛管扩张器夹住外翻的肛垫组织，在收紧吻合器之前上推复位，使得切除直肠黏膜的宽度明显增加，本组行单一荷包加对侧牵拉缝线6例，平均直肠黏膜宽度2.0 cm，提高了治疗效果。
双荷包一般切除直肠黏膜的宽度取决于两个荷包之间的距离，也就是内痔脱垂重度的患者相应切除直肠黏膜宽一些，内痔脱垂轻度的患者，相应切除直肠黏膜的宽度窄一点，也可以行单荷包；脱垂痔的长度≤3 cm可以做单荷包，而≥3 cm者宜行双荷包［2］，本组有3例直肠黏膜切除宽度在2～3 cm者，其脱出痔回收情况也并不满意，发现其中2例的原因是吻合口距齿状线的距离＞3 cm，另1例的原因是吻合口不在同一水平，一边距齿状线1.8 cm，另一边距齿状线3.2 cm。笔者在以后的手术中注意到了这些问题：（1）在难以判断两个荷包之间的距离时，用手指触摸判断缝合好的第一个荷包线的位置，来调节控制第二个荷包的缝合；（2）特别注意近端荷包线缝合在距齿状线2～3 cm的水平位置上，保持吻合口平面在同一水平。本组由于注意了这些问题，切除直肠黏膜宽度较均匀，宽度之差在1.5 cm之内；吻合口平面均在齿状线上方1.5～2 cm；使得脱出痔回收满意率明显提高，在切除直肠黏膜＞3 cm组，脱出痔回收情况均为满意。由于本组病例开展时间较短，疗效有待长期随访。
【参考文献】
1 Iongo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device: a new procedure.Rome，I taly:Proceedings of the 6th.World Congress of Endoscopic Surgery，1998，3.
2 杨新庆.吻合器痔上黏膜钉合术学术研讨会纪要.中华外科杂志，2002，40：795-796.
3 傅传刚，张 卫，王汉涛，等.吻合器环形痔切除术.中国实用外科杂志，2001，21：653-655.
作者单位：443000 湖北宜昌，宜昌市第二人民医院