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【摘要】 目的 探讨经左腋窝小切口手术治疗先天性心脏病动脉导管未闭的手术方法及适应证。方法 经左腋窝小切口结扎动脉导管未闭79例，对其手术方式及临床效果进行回顾性分析。结果 无手术死亡。1例经床边心脏彩超证实导管再通术后4 h再次经原切口行结扎术。术后肺不张1例，肺部感染3例，术后应用止痛剂25例。置胸管引流50例患者胸腔引流平均（38±11）ml。拔除胸管时间平均（24±1.9）h。29例未放置胸管。术后残留心脏杂音1例，术后复查心脏彩超残余分流3例，直径均为1 mm。术后住院平均（3.9±0.7）d。随访率90%（71/79），随访时间平均（13.6±1.4）个月。1例残留心脏杂音及残余分流，直径为1 mm，其余情况良好。结论 术前病例选择合理，经左腋窝小切口手术治疗先天性心脏病动脉导管未闭是一种安全、经济、有效的微创手术方法。
【关键词】 微创心脏外科；先天性心脏病；动脉导管未闭
Clinical research of minimally invasive surgical procedure by left subaxillary small incision in patent ductus arteriosus(PDA）of congenital heart disease
LI Xiao-bo，ZHAO Min，HE Jiang，et al.Department of Thoracic and Cardiac Surgery，Suzhou Kowloon Hospital of Shanghai Jiaotong University Medical School，Suzhou 215021，China
［Abstract］ Objective To study the clinical value of minimally invasive surgical procedure by left subaxillary small incision in the treatment of PDA.Methods Surgical closure of the ductus by multiple ligature with left subaxillary small incision in 79 cases and analyzed the surgical procedure and clinical value.Results No operative deaths happened.One received reoperation after 4 hours of postoperative because of residual PDA.There were 3 cases of pneumonia and 1 case atelectasis and 25 cases used the antalgesic drug postoperative.50 cases of the volume of average postoperative chest drainage meaned 38±11 ml and the time of eradicated chest tube drainage meaned 24±1.9 hours.29 cases did not put the chest tube drainage in operative.One remained heart murmur and three had residual PDA in diameter 1 mm by cardic ultrasound postoperative.Hospitalized meaned 3.9±0.7 days postoperation.71 patients(71/79，90%） were followed up for 13.6±1.4 months.One had residual heart murmur and residual PDA，the diameter ass 1 mm，others were well.Conclusion This minimally invasive surgical procedure by left subaxillary small incision in the treatment of PDA is safe and effective.
［Key words］ minimally invasive cardiac surgery；congenital heart disease；patent ductus arteriosus
微创手术是外科学发展的必然要求。小切口微创手术是微创心脏外科(minimally invasive cardiac surgery，MICS）的初级阶段，尽量减少患者因手术引起的伤痛一直是外科医师追求的目标［1］。2000年3月～2007年5月我院采用左侧腋窝小切口结扎动脉导管未闭79例，现就手术方式及效果探讨如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男32例，女47例，年龄9个月～23岁，平均（4.6±2.1）岁。活动后心慌气急59例，发育不佳11例，反复上呼吸道及肺部感染34例，心功能（NYHA）Ⅰ级17例，Ⅱ级44例，Ⅲ级18例。胸骨左缘第2肋间有连续性杂音64例，有周围血管征32例。心电图示左室肥大、电轴左偏47例，双室肥大3例。胸片显示心影扩大、肺部充血58例。心脏超声提示单纯动脉导管未闭64例，伴肺动脉高压39例，伴卵圆孔未闭7例，伴轻度二尖瓣反流5例，伴轻度肺动脉瓣狭窄2例，伴肌部小室间隔缺损1例，导管直径2～17 mm，平均（6.7±1.5）mm，导管内血流均为左向右分流。
1.2 手术方法 气管插管复合静脉麻醉，桡或股动脉穿刺置管测压。置右侧侧卧位，右胸背部垫高，左臂外展90°上臂屈肘悬于头上并悬吊固定于手术台支架上。术者戴手术放大镜（最好配头灯）左侧腋窝胸大肌与前锯肌之间皮肤横切口4～6 cm，经3肋间进胸，小撑开器纵向撑开。盐水纱布置胸内配合窄压肠板将肺压向前，暴露主动脉弓降部及肺门，沿降主动脉纵轴中线切开纵隔胸膜，上至左锁骨下动脉根部，下至肺门。将切开的纵隔胸膜向肺动脉侧直视下锐性分离至动脉导管上下窗显露。将游离的纵隔胸膜边缘与干纱布缝合固定3针，并牵向前面。麻醉师用硝普钠控制降压至动脉收缩压70～80 mm Hg后，经导管上下窗分离导管上下缘，直角钳经导管上窗绕过导管后壁于导管下窗露出并引导结扎线绕过导管后壁于导管上窗露出。降动脉收缩压60～70 mm Hg后首先用10号丝线结扎导管主动脉端，再结扎肺动脉端。导管较长时两结扎线之间以2-0无创缝线缝扎一道。导管粗大时主动脉端先用棉线结扎以降低导管结扎的张力再如上面方法结扎。结扎线结再以4号丝线结扎以防导管张力增高时结扎线松脱而导管再通。结扎第一道后观察血压无下降，心率、氧饱和度无变化后再继续结扎。彻底止血，缝合纵隔胸膜，吸尽胸腔积液，放置胸腔引流管，双7号丝线跨肋骨三针关闭胸腔，关胸前充分膨肺防止术后肺不张。皮肤切口可吸收线皮内缝合。因术后渗血少后29例改为不放置胸腔引流管。术后ICU呼吸机辅助呼吸，清醒后拔除气管插管。用硝普钠控制血压，拔除气管插管后改口服卡托普利。24 h后拔除胸管。静脉应用抗生素3天。后33例改短效麻醉术后即清醒、拔除气管插管，麻醉苏醒室观察1 h后回病房恢复室。
2 结果
无手术死亡。1例经床边心脏彩超证实导管再通术后4 h再次经原切口行结扎术。术后高血压需用药71例，术后肺不张1例，肺部感染3例，术后应用止痛剂25例。置胸管引流50例患者胸腔引流20～76 ml，平均(38±11）ml。拔除胸管时间为22～36 h，平均(24±1.9）h。未放置胸腔引流29例术后胸片无胸腔积液及肺不张。术后残留心脏杂音1例，术后复查心脏彩超残余分流3例，直径均为1 mm。术后住院3～7天，平均(3.9±0.7）天。随访71例，随访率90%（71/79），随访时间12～26个月，平均(13.6±1.4）月。均行心电图、胸片及心脏彩超检查，1例残留心脏杂音及残余分流，直径为1 mm，其余均无心脏杂音及残余分流、肺充血及心脏肥大改善。
3 讨论
近年来MICS发展迅猛，尤其是近十年来微创外科技术不断被应用于儿童先天性心脏病(先心病）的治疗［2］。目前临床进行的MICS范畴至少包括以下内容：(1）非传统胸骨正中切口的小切口手术；(2）消除体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB）所致损伤的非体外循环(off-pump）技术或对血流动力学改变小的辅助循环技术；(3）避免心脏缺血、缺氧和再灌注损伤的心脏不停跳手术；(4）具有微创含义但不同于传统心脏手术方式的技术，如电视胸腔镜下手术、机器人辅助外科、心导管介入治疗等。其中小切口微创手术是MICS的初级阶段［3］。
动脉导管未闭是最常见的先天性心脏病之一，占先天性心脏病15％～21％ ［4］。左腋下小切口微创手术治疗动脉导管未闭特点［5］：(1）切口小、切口瘢痕在腋窝下较隐蔽；(2）操作近似传统手术；(3）创伤轻、术后恢复快。安全精确的矫治畸形是外科医师首先应考虑的因素，而不是切口的大小。成年人导管的管壁往往有不同程度粥样变，个别甚至出现钙化斑块，给结扎手术增加了风险，我们建议正中切口体外循环心内直视下缝扎或修补。小切口最大的弊端是手术切口小，结扎导管时仅术者食指能伸入胸腔打结，如借助打结钳力度不能掌握，易结扎不紧造成术后残余漏，因此，小切口结扎动脉导管较理想的病人选择为正位胸片主动脉弓非右位且主动脉弓左缘到第三肋的距离近似术者食指长度。小儿导管的韧性好，单纯结扎安全、可靠且胸腔不深，应是较理想的选择。对粗导管、胸腔较深者应慎用本术式。为确保手术在小视野下能安全顺利的实施，术者最好配有手术放大镜和头灯。本组后期29例严格选择病例，采用“快速通道”模式，即采用左侧腋窝小切口结扎动脉导管未闭、术中充分膨肺不置胸管、术后快速清醒拔除气管插管、苏醒室观察1 h、回病房恢复室处置、术后3天出院，取得较理想的效果。
【参考文献】
1 Burke RP.Reducing the trauma of congenital heart surgery.Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatrerd Surg Annu，2001，4：216-218.
2 苏肇伉.先天性心脏病微创手术的发展趋势.中国胸心血管外科临床杂志，2005，12（4）：229-231.
3 白凯，苏肇伉.微创外科在儿童先心病治疗中的应用进展.中华小儿外科杂志，2004，25(4）:360-362.
4 汪曾炜，刘维永，张宝仁.手术学全集.心血管外科卷.北京：人民军医出版社，1995，213-215.
5 王晨光，娄熙彬，吴一丹，等.腋下小切口动脉导管未闭手术32例.中华胸心血管外科杂志，2000，16(1）：49.
作者单位：215021 江苏苏州，上海交通大学医学院苏州九龙医院心脏外科