AF钉棒系统治疗单节段腰椎Chance骨折

【摘要】  目的 探讨AF钉棒系统治疗单节段腰椎Chance骨折的可行性。方法 用AF钉棒系统治疗单节段腰椎Chance骨折16例，采用后路开放切口，AF系统内固定并植骨。结果 伤椎前缘高度恢复至（90±5）％，脊柱后柱无分离，横突间植骨融合。与术前相比，均有显著差异。结论 AF钉棒系统治疗腰椎Chance骨折简单易行，疗效确切，便于基层医院使用。

【关键词】  腰椎单节段Chance骨折；AF钉棒系统；内固定

腰椎Chance骨折其损伤机制为屈曲牵张暴力，是以前柱为支撑轴，在张力作用下发生的中后柱破坏，又称安全带骨折。骨折线呈水平走行，由椎体前缘向后至棘突发生水平骨折或致棘间韧带断裂，可伴有前柱压缩和后柱分离［1］。其损伤机制多为车祸或弯腰工作时重物压伤。骨折多移位不大，脊髓损伤少见。因其骨折的不稳定，受伤后不正确搬运导致脊髓的切割，可出现截瘫。腰椎屈曲牵张损伤的发生率低于10％，故此类骨折在临床上较少见［2］。我科自2001~2006年共收治该类单节段骨折16例，均予以AF钉棒系统开放复位内固定，疗效满意，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组患者共16例，男15例，女1例；年龄20～47岁，平均33岁。受伤原因：交通事故伤14例，煤矿弯腰工作被重物砸撞伤2例。损伤节段：L1节段13例，L2节段3例，均未合并脊髓损伤，无开放性损伤。压缩比25%~55%（1-椎体前缘高度/椎柱后缘高度%）。伤后距离手术时间2～5天，平均3天。

    1.2  手术方法

    1.2.1  术前准备  常规术前准备，并以伤椎为中心，摄脊柱正侧位X线片，术前常规CT扫描。本组病例均无椎管狭窄，无骨碎片突入椎管，2例伴有椎体爆裂。

    1.2.2  手术步骤  腰硬联合麻醉或插管全麻下患者俯卧于脊柱手术台上，常规消毒铺巾，做后正中入路，剥离肌层，显露伤椎及相邻上、下椎的棘突、椎板、上下关节突及横突。按照Weinstein的定位方法于伤椎相邻上下椎两侧横突中线和上关节突外缘交点紧靠骨嵴外上方处各击入一枚克氏针［2］。注意

    不同横切面角度（TSA角）和矢状角（SSA角）。C型臂X线机透视，证实克氏针在椎弓根内位置长度正确，用扩孔器扩大骨孔，测深，丝锥攻丝，各拧入1枚长度合适的椎弓根螺钉。安装螺钉联结杆，拧紧角度螺帽，利用角度螺栓所产生的撑开力，使前柱撑开，从而使椎体前缘的高度恢复，再次C型臂X线机透视，检查椎体复位情况。若后柱存在分离，可旋转螺钉联结杆调节螺纹，使之缩短，利用其短缩时产生的加压力量达到纠正后柱分离的目的。复位满意后放置横连杆，锁定后可见内固定物连为一体，非常稳固。横突间植骨后放置伤口引流管。因本组病例都无脊髓损伤和椎管狭窄的症状及体征，故未行椎管切开减压［3，4］。

    1.2.3  术后处理  术后24~48 h拔引流管，10~12天拆线。术后第3天开始指导患者于床上行双下肢伸屈锻炼。卧床2~4周后拄双拐部分负重锻炼。

    2  结果

    本组16例都获得随访，最短者14个月，最长者26个月，平均随访17个月。随访时同样查以伤椎为中心的脊柱正侧位X线片。通过术前、术后及随访X线片比较，发现伤椎椎体高度均恢复满意，压缩比5%~15%，后期高度丢失小于2 mm，横突间植骨融合。大部分恢复腰椎正常生理前曲，无继发性后凸畸形发生，矢状面角度无变化，无迟发性神经损伤发生，能正常工作和劳动，恢复良好。

    3  讨论

    3.1  Chance骨折的临床特点  1948年Chance提出了脊柱屈曲牵张骨折的概念，即以前柱为支撑轴，在张力作用下发生的中后柱破坏，骨折线呈水平走行，由椎体前缘向后至棘突发生水平骨折或致棘间韧带断裂，一般不伴有神经功能障碍［5］。X线侧位片可见通过棘突的骨折线，后柱分离呈张口状。正位片可见骨折线通过两侧的椎弓根。按Denis分型，脊柱三柱都有损伤，为不稳定型骨折，故选择手术治疗［6］。

    3.2  AF钉棒系统内固定的优点  AF钉棒系统内固定，能使骨折复位后达到三维固定的效果，重建了脊柱的稳定性，使脊髓及时获得有效减压，利于受损伤的脊髓及神经根较早恢复功能并避免脊髓和神经根的二期损伤，减少迟发性神经损伤几率。Chance骨折其特点为前柱压缩伴后柱分离，故在复位内固定时需撑开前柱并压缩后柱。因前柱破坏，使用前路钢板等固定时可能进一步加重脊柱的不稳定，而AF钉棒系统为后路短节段椎弓根螺钉系统三维固定，对脊柱的前柱损伤较小，避免了这个缺点。同RF、DICK等后路钉棒系统相比，AF的螺钉联结杆具有5°~10°固有调节角度，拧紧固定螺母就可达到撑开前柱的作用，并利用前纵韧带的牵张力使伤椎前柱恢复高度。旋转螺钉联结杆（正反螺纹套筒）又可达到压缩后柱的目的，恰好达到Chance骨折复位的要求。因Chance骨折时其后柱分离，多未伴有椎管狭窄，无骨片血肿等外物压迫脊髓，位于后柱内之脊髓损伤当为牵张性损伤，此时进行椎管开窗或切除减压并无明显意义。而用AF系统内固定时，压缩后柱纠正分离移位的同时可减少椎管内脊髓和脊神经的行径并降低相对固定的脊神经对脊髓的牵张力，使脊髓获得及时有效减张。故认为AF钉棒系统内固定，可使Chance骨折复位良好，脊柱获得较大稳定性，促进骨折愈合，防止迟发性椎管变形及角度和高度的丢失，防止迟发瘫痪。又便于治疗护理，缩短住院时间和卧床时间，利于患者早期下床功能锻炼［7］。

    3.3  手术注意事项  AF钉棒系统为短节段后路椎弓根固定。术前须仔细查看脊柱X线片、CT片等影像资料，对于存在多节段的损伤，如相邻上下椎爆裂骨折、椎弓根骨折等不适用此系统。因AF钉棒系统恢复伤椎前缘高度依赖于前纵韧带的完整性，故对于伤椎前柱爆裂严重可能存在前纵韧带损伤者亦不适用。对于一些前柱压缩严重、脊柱后突角较大的骨折，术中拧入椎弓根螺钉后可发现在矢状面上螺钉与人体水平面的成角较大且上下螺钉所成角相反，导致上下两钉的钉尾距离较大，即使调整正反螺纹套筒至最长距离，有时仍难以将螺钉尾部套入，或虽勉强套入，却无继续撑开余地，造成螺钉联结杆（正反螺纹套筒）不稳定的隐患。对于此类骨折可于术前在C臂X线机监视下行脊柱过伸复位，减少脊柱后突角后再行手术［8，9］。

    3.4  植骨  本组16例均进行了横突间植骨，术中仔细剥离竖脊肌，暴露各横突并将其后面骨皮质咬除部分，骨刀切除伤椎小关节突关节面的软骨，将所植骨咬成米粒大小后植于各横突和小关节突间［10］。术后随访均获得骨性融合。腰椎后路植骨常用方法为横突间植骨和椎间植骨。椎间植骨在脊椎的运动轴线中生物力学合理，融合的效果较好，特别是加了内固定之后，融合率较高，如加入Cage则术后立即获得稳定，有利于早期下床活动，也节省了植骨量［1］。横突间植骨主要用于腰椎和腰骶椎的融合，属于腰椎的后外侧融合，适用于腰椎椎板减压后，椎弓根钉手术后等，是一种良好的脊柱融合方法［2］，相对于椎体间植骨具有简单易行，减少术中的继发性损伤，缩短手术时间等优点。目前对于横突间植骨的远期疗效和融合成功率尚存争论［11，12］，本组16例虽都获骨性融合，但因为病例数较少，尚需继续观察。

    综上所述，对于基层医院来说，利用AF钉棒系统治疗Chance骨折是一种简单易掌握，疗效确切的方法。

【参考文献】
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5 侯树勋.现代创伤骨科学.北京：人民军医出版社，2002，984-993.

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7 程银树，武进，汤瑞新，等.AF钉棒系统经椎弓根固定治疗胸腰椎骨折脱位.中华创伤骨科杂志，2004，6（11）：1289.

8 张康鑫，姚志喜，曹晓东，等.AF钉棒系统内固定与环椎管减压治疗胸腰椎爆裂骨折疗效观察.中国误诊学杂志，2005，5（6）：1059.

9 刘国理，刘亚丽，刘宏治，等.AF钉棒系统内固定治疗胸腰椎体骨折伴截瘫.中医正骨，2006，18（2）：45-46.

10 S.Terry Canale［美］.卢世璧（主译）.坎贝尔骨科手术学，第9版.济南：山东科学技术出版社，2001，2743.

11 王海洋，戴震，李国良，等.椎弓根螺钉系统及横突间植骨治疗胸腰椎骨折失败原因分析.中华医药杂志，2003，3（10）：892.

12 李危石，陈仲强，郭绍庆，等.椎间植骨融合与横突间植骨融合治疗腰椎滑脱症的比较.中国脊柱脊髓杂志，2005，15（1）：20-23.

作者单位：湖南耒阳，耒阳市人民医院骨科