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【关键词】 阑尾炎
在临床上常会遇到一些难以治愈的阑尾炎、如坏疽性阑尾炎、阑尾周围脓肿，阑尾与周围组织粘连严重等病症［1］，传统的术式易导致并发症及手术副损伤的发生。黏膜下阑尾切除术是许怀瑾教授于1977年报道介绍的对难以切除的阑尾炎手术切除的方法［2］。通过学习及临床实践采用黏膜剥脱术取代传统的阑尾全切除术，本文旨在总结两种术式在临床手术应用中的体会。
1 临床资料
1.1 一般资料 2002年7月～2007年12月，笔者先后共施行剖腹行阑尾手术954例，其中141例难以切除，去除其中21例有合并其他疾病者120例在术中探查后，按手术先后顺序将其随机分为A、B两组，每组60例，另外选择单纯性阑尾炎60例为C组，其中A组用黏膜下阑尾剥脱术，B组用传统的阑尾切除术，C组用传统的阑尾切除术。三组在性别、年龄、病程、症状轻重差异无统计学意义，见表1。表1 三组病人一般资料比较 注：均P＞0.05
1.2 方法
1.2.1 对于阑尾难以切除的标准 （1）阑尾穿孔与周围组织粘连腹腔充满脓液渗液，不易切除;（2）阑尾的慢性炎症形成的阑尾周围瘢痕样增生，不易分解;（3）阑尾化脓组织坏死；（4）阑尾与后腹膜粘连或愈合及腹膜后位阑尾炎［3］。
1.2.2 手术操作方法（主要介绍A组） 选择麦氏点或探查切口入腹，打开腹膜后吸尽渗液，寻找阑尾及处理阑尾系膜与传统的阑尾切除术相同。切除阑尾是采用黏膜下阑尾切除术，在阑尾根部距盲肠1 cm处纵行切开阑尾浆肌层直至显露黏膜层，阑尾黏膜不切开，并沿此切口向周围分离，充分游离阑尾黏膜，直至显露阑尾根部与盲肠膨大的交界处，在距盲肠0.5 cm处的阑尾黏膜层钳夹后用4号丝线结扎，在结扎线远端切断阑尾，残端用石炭酸、酒精、生理盐水涂擦后做荷包缝合包埋于盲肠内，然后提起阑尾远侧断端，将阑尾拉直，用止血钳紧贴黏膜进行轻软、环转的分离，边分离边提拉阑尾黏膜，直至阑尾黏膜与黏膜下层全部剥出，待整个阑尾黏膜剥离后，剩下一个呈套管状的阑尾浆肌层盲端，此时仔细检查创面，如无活动性出血，用盐水纱布擦拭局部创面后不做其他处理［4］。如遇到升结肠、盲肠浆肌层下阑尾，因升结肠、盲肠浆肌层已被解剖，需给予缝合以恢复升结肠，盲肠的解剖生理特点。
1.3 统计学方法 应用SPSS 11.5软件包进行数据的统计处理，临床计数资料应用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，进行t检验。
1.4 两种术式在三组中的治疗结果 并发症发生情况，见表2。两组术式临床效果比较，见表3。表2 并发症发生情况 表3 两组术式临床效果比较 注：三组综合比较，P＜0.01;*P＜0.01;△P＞0.05；A，C组明显优于B组
2 讨论
阑尾广泛粘连或异位阑尾，手术操作困难，术中强行分离易撕裂阑尾，引起出血和周围组织损伤，甚至不能完成手术。阑尾发炎时黏膜下淋巴组织丰富，呈纵行分布，故炎症在黏膜下扩张，使黏膜下层与肌层易于分离［5］;在阑尾慢性炎症时，黏膜增生变厚，韧性增加有利剥脱黏膜而保而留肌鞘。而黏膜下阑尾切除术是其良好的手术方法。该方法具有以下特点：（1）阑尾浆肌层高度水肿变脆，常规术式在结扎残端时极易扎断致使阑尾人为穿孔，从而污染腹腔，而本术式可以避免因此引起腹腔污染的可能。 （2）阑尾发炎时阑尾系膜短且水肿增厚，组织变脆，可能因结扎系膜时割断阑尾动脉造成出血，而阑尾黏膜层与肌层仅有细小血管分支且因炎症时小血管形成栓塞，所以不会有较大的活动性出血，如有小渗血稍加压迫即可止血，无需钳夹结扎或缝扎止血，在切除过程中无需处理阑尾系膜［6］。（3）手术创伤小，能有效地避免副损伤，且安全，并发症少。与传统的阑尾手术相比，简化了手术步骤，缩短了术程，使难以进行的阑尾切除术变得安全而便捷。例如对于盲肠后阑尾，常须切口盲肠及升结肠的侧腹膜，翻起盲肠后才能切除阑尾，这不仅扩大了创面，而且易使炎症扩散。对于阑尾和周围组织脏器粘连严重或形成炎性包块的阑尾炎，常规手术要求将阑尾从粘连内分离出来，在分离的过程中可能损伤周围脏器，且渗血较多，术后易发生肠瘘，粘连性肠梗阻及一些手术带来的副损伤［7］，该方法避免了这种可能。（4）术后恢复快，大多数患者的病程同单纯性阑尾炎一样痊愈出院。综上所述，黏膜下阑尾切除术虽非常规术式，但在以上情况下与常规术式比较，扩展了术者对手术术式的选择范围，且具有方法简单、安全，易操作等优点。
【参考文献】
1 周涛，袁家宾.经根部浆膜下切开阑尾切除术124例分析.山东医药，2002，20：812-813.
2 肖晖，许怀瑾.阑尾粘膜下切除38例.中华普通外科杂志，1997，3：51-53.
3 刘书元.改良粘膜下阑尾切除术1198例.中国医刊，2003，38（2）：46-47.
4 章敢.阑尾严重粘连的切除法（附180例报告）.中国厂矿医学，2001，4：89-91.
5 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2005，1143-1158.
6 夏光，梁民钊.探针引导粘膜外剥脱术治疗难以切除的阑尾炎100例.蚌埠医学院学报，2000，2：114-115.
7 黎介寿，吴孟超，黄志强.普通外科手术学——手术学全集，第2版.北京：人民军医出版社，2005，1.
作者单位：730500 甘肃临洮，临洮县中医院