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【关键词】 疼痛；镇痛；尿潴留；呃逆；胃肠道出血；偏头痛
临床上疼痛或镇痛及其相关的某些问题，诸如尿潴留、呃逆、胃肠道出血和偏头痛等，往往会给患者造成一定的痛苦，轻者可加重病情及延误诊治，严重者甚至造成患者死亡。笔者总结多年来在临床疼痛治疗中经历的几个典型实例及其处理的经验教训，以飨读者。
1 部位麻醉取左髂骨处术后疼痛引发尿潴留患者男，25岁，体重65 kg，在局部浸润麻醉下行取左髂骨植指骨术后30 h，T 38.5 ℃，左侧取髂骨处疼痛难忍，不思饮食，难眠，下腹胀痛，又因伤口疼痛而不敢排尿。经左侧取髂骨处局部浸润0.25%布比卡因（bupivacaine）30 ml后，当即疼痛消失，自行回病房、排尿，欲饮食。伤口Ⅰ期愈合，康复出院。该例患者是因为伤口疼痛不敢排尿引起的尿潴留，而非阿片类药或腰骶部椎管内麻醉后所致。故以局麻药局部浸润阻滞后，上述问题均得以圆满解决。
2 全身麻醉胆系术后疼痛引发尿潴留患者男，49岁，体重66 kg。胆系术后7 h，下腹胀痛，又因创口疼痛而不敢排尿。给予氯胺酮（ketamine）镇痛，采用苏嘉一次性使用的微量镇痛泵，行静脉持续输注＋患者按需自控镇痛（continuous background infusion，CBI＋patient controlled analgesia，PCA）。其配方以生理盐水稀释，每100 ml中所含药物：氯胺酮330 mg（2天总量按5 mg/kg计）＋氟哌利多（droperidol） 5 mg。以2 ml/h的匀速输注维持。先静脉注射上述配方的负荷量5 ml（含氯胺酮16.5 mg和氟哌利多0.25 mg）后即刻创口不痛，就可扶其下床排尿。与例1相仿，该例患者也是因为伤口疼痛不敢排尿引发的尿潴留，而非阿片类药或腰骶部椎管内麻醉后所致。但解决方法有所不同，予以静脉小剂量氯胺酮镇痛后即可自行排尿。
3 胃大部切除术后残胃出血与氯诺昔康镇痛患者男，55岁，体重55 kg。在全麻下行胆囊切除、胃大部切除术（毕Ⅰ式吻合），手术顺利。手术后镇痛采用苏嘉一次性使用的微量镇痛泵，行CBI＋PCA。其配方以生理盐水稀释，每100 ml中所含药物：氯诺昔康（lornoxicam）40 mg＋芬太尼（fentanyl） 0.5 mg。术毕时先给予上述配方的负荷量5 ml，继之以2 ml/h的匀速输注维持。必要时每次PCA给药2 ml，锁定时间60 min。术后14 h，胃管内引流出暗红色血液约200～300 ml，患者主诉心悸，测量血压（BP） 140/90 mm Hg，心率（HR）102 次/min，脉搏血氧饱和度（SpO2） 100%，查血红蛋白（Hb） 89 g/L，红细胞压积（Hct） 25.9%。与术前对比，患者Hb及Hct均明显下降，当即予以输注红细胞悬液400 ml。术后19 h：Hb 90 g/L，胃肠减压瓶内出血量为700 ml。考虑术后有吻合口或残胃缝合处出血等多种可能，继续输血400 ml，静脉注射立止血（reptilase）、静脉滴注氨甲芳酸（aminomethylbenzoic acid）、酚磺乙胺（etamsylate）及营养支持等。经采用输血及局部止血等措施止血，效果欠佳；数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下介入止血，未能找到明显的出血部位，经综合措施处理效果不佳，遂于5天后行剖腹探查、残胃前壁切开、胃壁缝合止血，也未能找到明显的出血点，并于残胃内取出凝血块约1 000 ml。术后继续给予抗炎、止血、营养支持等治疗，顺利出院。患者37年前曾因消化性溃疡穿孔行急诊胃修补手术。5个月前又因消化性溃疡出血于本市某三甲医院住院治疗，住院期间曾输血1 300 ml，出院后规则口服奥美拉唑（omeprazole）治疗，治疗效果不满意。本次入院，胃镜检查提示：糜烂性胃炎，胃多发性溃疡（胃角中部见有一 大小1.5 cm×1 cm凹陷，表面黏膜充血，胃窦黏膜增粗，充血、水肿、糜烂，多处见黏膜糜烂伴溃疡）。超声提示：胆囊结石伴胆囊炎、血吸虫肝病。磁共振胰胆管造影（MRCP）提示：胆囊结石伴胆囊炎、脾肿大。血常规（红细胞3.92×1012/L，血红蛋白114 g/L，红细胞压积34.0%，血小板140×109/L，凝血酶原时间15.0 s）、肝功能、肾功能、血糖、电解质及出凝血时间检查等均未见明显异常。心电图提示：窦性心律，左室高电压。诊断：胃多发溃疡；胆囊结石伴胆囊炎。氯诺昔康的禁忌证之一是胃肠道出血或溃疡者。虽然该例患者胃大部切除术后残胃出血原因复杂，未必就是氯诺昔康所致，但这对促进病情向坏的方向发展是难辞其咎的。
4 地塞米松静脉滴注治疗腰腿痛时引发呃逆患者男，30岁，体重62.5 kg。因腰背痛难忍疑为腰椎间盘突出症，于4天前开始静脉滴注20%甘露醇250 ml和地塞米松5 mg，每天1次，共4天。第1天用药后次晨起床开始呃逆不止，且越来越严重、越频繁，呈持久性，影响进食，甚至呃逆引起反复呕吐、反酸致胸口烧灼感疼痛，呃逆还引发咽喉痛。采用多种方法，如饮冷、热水，吹气，用力牵拉舌头，肌肉注射甲氧氯普胺（metoclopramide）等均未见效。于发病后第5天上午给予口服1%利多卡因（lidocaine）10 ml，随即可停止呃逆30 min，随后呃逆频率稍有缓减。当晚再次口服1%利多卡因10 ml，效果同上午，此后呃逆逐渐减少，自诉饱食后缓解，饥饿反而会呃逆。发病后第8天随访，仅胸口烧灼感疼痛仍未好，食欲增加。地塞米松所致频发呃逆的治疗，除停用地塞米松之外，可先予口服1%利多卡因3～10 ml，必要时间隔数小时口服1次。随后可给予胃酸抑制药和胃黏膜保护剂，如法莫替丁（famotidine）胶囊20 mg，每天2次和硫糖铝（sucralfate）混悬液10 ml，每天4次。
5 严重偏头痛多次发作症状表现不一患者男，31岁，体重70 kg，医护人员。急性化脓性扁桃体炎5天，体温最高时达39.6 ℃，头痛发作当天体温为37.8 ℃。诉早晨起就感双侧颞浅动脉部位搏动性疼痛，逐渐出现全头紧箍样胀痛，双眼胀痛十几小时，充血，恶心呕吐但无胃内容物。压迫耳前颞浅动脉部位或闭眼可减轻头痛症状，经CT等检查排除器质性病变，上午曾在门诊给予20%甘露醇250 ml静脉滴注，无效，后入住五官科治疗，给予去痛片2片口服也不见好转。于当日21∶00给予利多卡因60 mg＋地塞米松5 mg加生理盐水至20 ml静脉缓慢注射，3～5 min注完。患者头痛症状随即消失。随访2年未见复发。患者有类似头痛史5～6年，2年前发作时曾用同样的方法治疗，效果与本次一样非常满意。患者第3次剧烈头痛发作于2007年3月7日中午，左前额剧烈紧箍样胀痛难忍30 min，伴有眼充血、流泪、流鼻涕。头天起感左前额部疼痛，经口服布洛芬缓释胶囊（芬必得，ibuprofen） 300 mg后稍有缓解，次日早晨仍稍有疼痛，中午突然加剧，压迫耳前颞浅动脉部位并不减轻头痛症状（这与前2次发作不同），不敢睁眼。以往曾经CT等检查排除器质性病变，自诉有脑血管畸形。于当日13∶30给予利多卡因70 mg＋地塞米松5 mg加生理盐水至20 ml静脉缓慢注射，3～5 min注完。约5 min后患者诉头痛症状完全消失并自行离去。随访至今已2年未见复发。
（本文编辑：夏 琳）
作者单位：1 310015 浙江，杭州师范大学附属医院ICU 2 213003 江苏，解放军第102医院麻醉科 3 200052 上海，解放军第455医院整形外科中心麻醉科（通讯作者）