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【摘要】 目的 探讨肝局灶性结节性增生（FNH）的病理形态特点、组织分型及鉴别诊断。方法 分析40例肝局灶性结节性增生的临床资料，并采用石蜡包埋HE染色光镜下观察其组织学特点。结果 40例肝局灶性结节性增生患者中，女28例，男12例，年龄18~62岁，平均年龄41.3岁，所有病例术前均无肝炎病史，甲胎蛋白阴性，组织学上25例为经典型，有特征性的中央纤维瘢痕，由纤维结缔组织及扭曲血管组成。8例为毛细血管扩张型，其余为混合型及腺瘤样增生型。结论 肝结节性增生是一种肝细胞对局部血管的异常反应性增生，并非真性肿瘤，主要与肝腺瘤样增生性结节、肝间变性结节状增生、肝纤维板层癌及肝细胞腺瘤鉴别。
【关键词】 肝局灶性结节性增生；组织类型；病理诊断；鉴别诊断
Pathological study and differential diagnosis of hepatic focal nodular hyperplasia
GAO Ren-li.Pathological Department of Nanhui Central Hospital，Shanghai 201300，China
［Abstract］ Objective To study the pathological features and histopathological type and differential diagnosis of hepatic focal nodular hyperplasia（FNH）.Methods The clinicopathological characteristics of 40 cases of FNH were studied.All were evaluted by use of paraffin embedded sections and HE staining before light microcope observation.Results There were 28 females and 12 males FNH patients whose age were from 16 to 62 years（median 41.3），all alpha-fetoprotein was negative and had no hepatitis history.25 cases were classic type showed characteristic central stellate fibrotic scar，composed of fibrous connestive tissue and tortuous blood vessels.8 cases were telangiectic type，the left were mixed type and adenomatoid type.Conclusion FNH is a reactive proliferation of hepatic cells to local blood vessel anomalies，it is not realy a tumor.Its differential diagnosis includes hepatic adenomatous hyperplasia nodule，hepatic anaplasia nodular hyperplasia，fibrolamellar hepatocellular carcinoma and hepatocellular adenoma.
［Key words］ hepatic focal nodular hyperplasia；histopathological type；pathological diagnosis；differential diagnosis
肝局灶性结节性增生（focal nodular hyperplasia，FNH）是一种较少见的良性占位性病变，按WHO的诊断标准，FNH是指肝实质增生并被星形纤维瘢痕间隔成结节状［1］，很少出血也无肯定恶变。但在实际诊断中，与高分化肝细胞性肝癌、肝细胞腺瘤及其他一些肝增生性结节很难鉴别。本文回顾40例病理确诊为FNH的病例，采用HE染色及免疫组化技术，结合临床资料，探讨该病的病理形态特点、组织分型及鉴别诊断。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集上海市中山医院病理科2000年至2008年确诊为FNH的病例40例，复习其临床病理资料。本组女28例，男12例，年龄18~62岁（平均41.3岁），36例是在常规体检及其他检查中偶然发现，另4例因肝区不适入院发现。实验室检查中各例血清甲胎蛋白均位于正常范围，各例也均无病毒性肝炎病史。
1.2 方法 标本经4%中性甲醛固定，常规石蜡切片，HE染色，光镜观察。各例均进行了网状纤维染色及免疫组织化学染色。染色用抗体为甲胎蛋白（AFP），细胞角蛋白CK7、CK8、CK18、CK19、CD34等，免疫组化试剂盒和一抗均为DAKO公司产品。阳性对照选择肝细胞肝癌，阴性对照采用TBS代替一抗。
2 结果
2.1 病理检查 （1）大体表现：所有病例均为局限性肿块，结节状，呈棕色或黄褐色，较周围肝组织色淡。肝脏无硬化。13例发生于左叶，25例发生于右叶，肝附叶2例。病灶直径1.5~18 cm（多数2~5 cm）。肿瘤多分布于肝缘被膜下，也可位于肝内或突出于肝表面，有推挤性边界，但无明显包膜。肿块大多单发，5例为多发。25例病灶切面出现特征性结构，即中央星形或带状瘢痕，结节被从中央瘢痕发出的纤维间隔分开。（2）镜检：增生结节通常与周围肝实质紧密相连，偶见少量纤维包膜。病灶内无肝小叶结构，代之以形态接近正常肝细胞所构成的大结节，无汇管区三联结构。中央瘢痕由大小不一的纤维结缔组织和血管组成，其中动脉大而扭曲，全层或肌层纤维增生；静脉和毛细血管及其他脉管均有管壁增厚和扭曲，呈血管瘤样改变。可见多少不等的淋巴细胞及浆细胞浸润。胆管在中央瘢痕内、结节内和结节间均显著增生，与肝细胞错综排列，有的区域甚至成簇状分布。网状染色显示网状纤维增多，以纤维间隔处最为明显。
2.2 免疫组织化学 40例全部表现为AFP阴性。CK8和CK18在肝细胞表达阳性，近纤维间隔处肝细胞表达较结节中央肝细胞阳性强，9例结节中极少数细胞表达CK19。结节间的胆管与非病变肝汇管区实质内的胆管或小胆管一样，均表现为CK7、CK8、CK19的强阳性。CD34主要表达在中央瘢痕的周围和纤维间隔内的血管内皮细胞。
3 讨论
3.1 病因和组织学 FNH是一种少见的肝良性占位性病变［2，3］，被定义为发生在肝脏的由组织学上正常或接近正常的肝细胞形成的结节，临床上很难与肝脏的其他良恶性病变鉴别。常发生于年轻女性，大部分在30~40岁发病。FNH具体发病机制未明，过去认为和口服避孕药有关联［4］，但目前认为避孕药不会引起FNH的发生，但可刺激其生长。有两种推测：一种认为存在一种“未分化前体细胞”，它受某种因素作用激活而转化为中间细胞，中间细胞有向肝细胞或胆管细胞转化的多种潜能［5］；另一种则认为FNH是肝细胞发生胆管化生的结果，依据是纤维间隔与肝细胞之间存在中间细胞，其对细胞角蛋白的反应性与正常胆管细胞相似，表达CK7与CK19。
3.2 病理诊断及组织学分型 诊断标准：（1）在正常肝中出现一个或多个肉眼可见的结节；（2）结节内出现纤维间隔，通常从中央星形纤维区呈放射状延伸；（3）组织学结构是肝细胞形态正常，形成一到两层厚的细胞板；（4）在结节内或纤维间隔中有灶性增生的胆管。国外文献根据该病的形态学特点，将FNH归纳为经典型（80%）和非经典型（20%）两型［6］，后者又分为3个亚型：毛细胞血管扩张型、混合性增生与腺瘤样型、伴细胞不典型性型［7］。在本组病例中，25例为经典型，有明显星形瘢痕；8例为毛细血管扩张型，其余为混合型与腺瘤样增生型。与文献相比，经典型比例比较高。
3.3 鉴别诊断 FNH的形态变异很大，这也就直接导致了与其他一些肝细胞病变鉴别难度的增加。（1）与肝细胞腺瘤鉴别：尤其是混合性增生与腺瘤样型与肝细胞腺瘤的鉴别难度很大。腺瘤大体上有包膜，常大于5 cm，切面常见出血坏死囊性变。组织学上，腺瘤内的肝细胞形态较一致，很少见到结节状改变。腺瘤内的动脉血管均匀分布，周围有稀疏的间质环绕，无胆小管和门脉系。临床上腺瘤的主要病因与长期服用避孕药有关。（2）与肝的腺瘤样增生结节鉴别：此病通常是在硬化的肝组织中一部分肝细胞增生形成腺样结节，结节大小不等，可有假包膜或无包膜，结节内有较多血管及胆管，但缺乏畸形厚壁血管。（3）与肝细胞间变性结节状增生鉴别：多发生于肝细胞受损的情况下，属于癌前期病变，通常呈孤立性，无包膜，肝细胞有不典型增生，纤维分隔可见血管、小胆管及炎细胞。但此病变缺乏畸形厚壁血管，结节周围常伴有硬化。（4）与肝纤维板层癌鉴别：有些研究者认为FNH实际是纤维板层型肝癌的前期病变。纤维板层癌大多（90%）也发生于正常肝，AFP也在正常范围，影像学特征相似于FNH，且癌周组织学形态与FNH相似。但纤维板层癌突出的组织学形态是癌细胞胞质丰富，含有大量深染的嗜酸性颗粒，在胞质内还可见淡染小体。癌巢内可见呈板层状排列的胶原纤维带，而FNH缺乏这些改变。另外免疫组织化学也有辅助作用，HCC时，癌巢主要表达CK8，而CK7主要表达在周围肝的胆管中，CK19几乎不表达。CD34标记出癌巢内的血管较正常肝组织密而且多。
【参考文献】
1 Ishak KG，Anthony PR，Sibin LH，et al.Histological typing of tumors of the liver.International Histological Classification of Tumors.Berlin：WHO，1994，9-36.
2 Knowles DM，Wolff M.Focal nodular hyperplasia of the liver：a clinicopathologic study and review of the literature.Hum Pathol，1976，7：533-545.
3 Kerlin P，Davis GL，Mcgill DB，et al.Hepatocellular adenoma and focal nodular hyperplasia：clinical，pathologic，and radiologic features.Gastroenterology，1983，84：994-1002.
4 Mathien D，Kobciter H，Cherqui D，et al.Oral contraceptive intake in women with focal nodular hyperplasia of the liver.Lancel，1998，352：1679-1680.
5 Vilgrain V，Flejou JF，Arrive L，et al.Foval nodular hyperplasia of the liver；MR imaginge and pathologic correlation in 37 patients.Radiology，1992，184：699-703.
6 Nguyen BN，Flejou，Terris B，et al.Focal nodular hyperplasia of the liver：a comprehensive pathologic study of 305 lesions and recognition of new histologic forms.Am J Surg Pathol，1999，23：1441-1454.
7 Roskams T，De Vos R，Desmet V.“Undifferentiaten progenitor cells”in focal nodular hyperplasia of the lover.Histopathology，1996，28：291-299.
（本文编辑：陆 华）
作者单位：201300 上海，上海市南汇区中心医院病理科