自制带导丝尿道探子扩张、自制针状电极内切开及电切镜瘢痕切除治疗尿道狭窄

【摘要】  目的 探讨自制带导丝尿道探子、针状电极及电切镜在尿道狭窄治疗中的应用价值。方法 19例患者中15例尿道狭窄患者在输尿管镜下沿尿道狭窄处置入斑马导丝，在斑马导丝引导下，应用自制带导丝尿道探子先行尿道狭窄扩张，然后在输尿管镜下应用自制针状电极内切开狭窄；4例尿道闭锁者则先在用输尿管镜下针状电极切通后，置入斑马导丝，并引导探子扩张后，再进一步用针状电极切开狭窄段。其中有15例较多的瘢痕组织者，充分扩张及电极电切后予电切镜行尿道电切修整。结果 19例手术均成功，术后无尿瘘，无真性尿失禁，无假道形成。随访6～48个月，18例患者排尿良好。1例患者术后3月个出现泌尿系感染后排尿困难，予抗感染后再次手术治疗，随诊6个月，排尿良好。结论 利用带导丝尿道探子行尿道狭窄扩张增加了手术的安全性和可靠性，提高手术成功率，利用针状电极切开狭窄及电切镜瘢痕切除提高手术效果。是腔内处理尿道狭窄的一种易于操作、成功率高，并发症少，安全有效的手术方法。

【关键词】  尿道狭窄 尿道探子 针状电极 电切镜 治疗

    尿道狭窄是泌尿外科的常见病，随着泌尿外科腔内技术和器械的发展，尿道狭窄腔内治疗已被广泛应用于临床。自2005年起英德市人民医院泌尿外科采用自制带导丝尿道探子扩张、自制针状电极内切开及电切镜瘢痕切除治疗尿道狭窄19例，效果良好，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组患者共19例，均为男性，年龄24～73岁，平均32岁。病程3～48个月。狭窄原因：外伤致尿道狭窄16例，经尿道前列腺电切术后3例。狭窄部位：阴茎海绵体段5例，球部尿道3例，后尿道11例。狭窄长度及程度：7例狭窄长度0.5～1.0 cm，12例狭窄长度为1.1～2.5 cm；15例狭窄段尿道可通过斑马导丝，4例狭窄段完全闭锁。所有病例术前均行耻骨上膀胱造瘘及行膀胱造瘘造影及逆行尿道造影。

    1.2  尿道探子制作  采用硅胶材料做成10～16Fr四级尿道探子，探子中留有两端相通的通道。自制针状电极制作：用输尿管导管（带钢丝蕊）制作，先拔出少许钢丝，剪除输尿管前端约3 cm，再将钢丝蕊送入使钢丝穿出输尿管前端约0.5 cm，并用止血钳夹紧固定。输尿管导管未端钢丝用电线与高频电刀相连并固定好。

    1.3  方法  采用硬膜外麻醉，取膀胱截石位，先予输尿管镜下经尿道置入狭窄段远端，并置入斑马导丝通过狭窄处进入膀胱（尿道闭锁者用自制针状电极切开一小口打通尿道后再置入导丝）。退出输尿管镜予用自制尿道探子，由细到粗逐级扩张尿道狭窄到14～16Fr，必要时可经耻骨上膀胱造瘘处置入第二窥镜确认并监视。保留斑马导丝，重新置入输尿管镜，可见经扩张后的狭窄处，予输尿管镜下用自制针状电极分别于3、9、12点位置进一步切开狭窄环，深至正常组织，退镜后用普通尿道探子扩张狭窄到18～24Fr，瘢痕较多者用电切镜切除瘢痕组织修整尿道。术后停留18～20Fr尿管14～21天。

    2  结果

　　19例均一次手术成功，术中出血极少，均少于30 ml；术后无尿瘘，无真性尿失禁，无假道形成。拔除尿管后排通畅，最大尿流率＞18 ml/s。随访6～48个月，18例患者排尿良好，最大尿流率18～32 ml/s。复查超声显示膀胱无残余尿。1例患者术后3个月出现泌尿系感染后排尿困难，予抗感染后再次用同方案手术治疗，随诊9个月，排尿良好，无尿失禁，最大尿流率23 ml/s，复查超声显示膀胱无残余尿。

    3  讨论

　　尿道狭窄是泌尿外科常见病，尿道狭窄的治疗方法很多，如尿道狭窄段切除端端吻合术、尿道内切开术、定期尿道扩张等。自1972年Sachse等首先使用冷刀切开技术治疗尿道狭窄以来，随着腔内泌尿外科技术及器械的不断发展，尿道内切开，瘢痕电切除技术因具有损伤小、出血少、并发症少、恢复快、疗效好等优点已被广泛应用于临床。Steenkamp等［1］认为，狭窄段小于4 cm者都可试用尿道内切开术。而有的笔者在操作熟练及丰富经验为前提下并未局限于此，使用腔内技术治疗尿道狭窄及闭锁，均取得满意效果［2］。但由于尿道狭窄多数病因为尿道损伤，解剖位置特殊，若初期处理不当和盲目尿道扩张治疗等因素可使病情复杂多变，手术指征掌握不同，手术医师操作水平熟练程度不一，术后处理不当，而致腔内治疗尿道狭窄效果及治愈率受到一定的影响。因此，选择简单易行、易于掌握及推广、可重复性高的手术方式对于各基层医院更为重要。本组病例中先使用斑马导丝引导自制尿道探子逐级扩张尿道狭窄，可避免盲目尿道扩张，盲目电切开造成二次损伤尿道。经膀胱造瘘口置入输尿管镜观察、确认导丝置入及尿道探子扩张情况，可确保尿道探子不会误入假道及造成新的假道。我们认为尿道狭窄腔内治疗中打通尿道是手术成功的关键和前提。而尿道狭窄内切开术（direct vision intermal urethrotomy，DVIU）非常成功地用于较短的尿道狭窄（<2 cm），特别是球部和膜部尿道狭窄［3］。与尿道成形相比，DVIU具有出血在少，可反复，恢复快，住院时间短，并发症少，费用较低等优点，患者易于接受。现已广泛应用于尿道阴茎部、球部、膜部及后尿道狭窄，并作为尿道狭窄首选的治疗方法［4］。而本组病例中我们在输尿管镜直视下用自制针状电极对尿道狭窄行3、9、12点位置纵向切开至正常组织，出血更少，视野更清楚，操作更灵活而简便。这一操作中我们认为充分切开狭窄到正常组织，打破狭窄的环状结构彻底松解狭窄环是关键［5］。当狭窄环打开后用电切镜行尿道修整，切除尿道瘢痕组织，以利于术后正常尿道黏膜爬行修复创面，也提高了手术治疗效果。我们认为先用针状电极切开狭窄再用电切镜切除瘢痕组织，减少了盲目性，有更好的视野保证手术顺利完成，提高电切镜切除瘢痕时的完全性。本文资料表明，利用带导丝尿道探子行尿道狭窄扩张增加了手术的安全性和可靠性，提高了手术成功率，利用针状电极切开狭窄及电切镜瘢痕切除提高手术效果，是腔内处理尿道狭窄的一种易于操作、成功率高，并发症少，安全有效的手术方法。

【参考文献】
  1 Steenkamp JW，Heyns CF，Kock MLS.Internal urethrotomy versus dilation as treatment for male urethral stricture：a prospective，randomized comparison.J Urol，1997，157：98-101.

2 孙光，马腾骧.尿道狭窄及闭锁的腔内手术治疗体会（附62例报告）.中华泌尿外科杂志，2000，21：555-557.

3 Michael FM， Richard AS.Review and treatment algorithm of open surgical for management of urethral strictures.J Urol，2005，175（1）：9-15.

4 增祥福，高冰，魏守顺，等.腔内手术治疗尿道狭窄及闭锁10年回顾.中华泌尿外科杂志，2001，22（10）：630-632.

5 詹绍洋，汪斌，胡仲荣，等.可视下尿道腔内内切开术治疗尿道狭窄29例.实用医学杂志，2008，24（2）：259-260.

作者单位：513000 广东，英德市人民医院泌尿外科